[분석]C형간염 신약 반영된 가이드라인, 어떻게 바뀌나 - 간학회, 공청회서 2015 진료 가이드라인 개정안 공개…아직 허가 안된 신약도 추가

[청년의사 신문 이정수] 연이은 C형간염 신약 등장에 따라 대한간학회가 2013년 이후 2년 만에 C형간염 진료 가이드라인 개정을 추진하고 있다. 지난달 30일 간학회는 공청회를 통해 ‘2015 대한간학회 C형간염 진료 가이드라인’ 개정안을 예고했다. 이날 발표된 개정안에서는 C형간염 신약을 활용한 치료법이 대폭 추가, 반영됐다. 유전자형과 이전 치료경험의 유무, 대상성간경변의 동반 유무 등에 따라서 치료법을 달리 적용하는 등 구체적으로 제시됐다. 특히 국내에서 아직까지 허가신청이 이뤄지지 않은 제품도 포함시켜, 경우에 따라 고려할 수 있는 치료법을 더욱 다양하게 제시했다. 이에 가이드라인 개정안 중 국내 C형간염의 95% 이상을 차지하고 있는 1b형(45%~59%)과 2a형(26%~51%) 유전자형에 대해 새로 추가된 지침을 중심으로 살펴봤다.

DAA 통한 치료옵션 다양하게 제시

이번 가이드라인에서는 ‘새로운 치료 약제들, Direct Acting Antivirals(DAA)’라는 목차가 새로이 추가돼 각각의 C형간염 신약에 대한 치료용량 및 투약, 약동학, 약물상호작용, 부작용 및 안전성 등이 모두 평가됐다. 여기에는 ‘시메프레비르’(simeprevir), ‘아수나프레비르’(Asunaprevir, 제품명 순베프라), ‘다클라타스비르’(Daclatasvir, 제품명 다클린자), ‘소포스부비르’(sofosbuvir, 제품명 소발디), ‘레디파스비르+소보스부비르’(Ledipasvir/Sofosbuvir, 제품명 하보니) 복합제, ‘옴비타스비르+파리타프레비르+리토나비어’(Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir)와 ‘다사부비르’(dasabuvir) 복합제(이하 OPr+D) 등이 포함됐다.

이와 함께 ‘DAA 치료 시 각 약제의 특성을 이해하고, 간기능 및 콩팥기능 등을 고려해 적절한 약제를 선택한다’(A1), ‘DAA는 다양한 약제와 약제 상호작용을 유발할 수 있으므로 반드시 치료 전 사용하고 있는 모든 약제에 대해 상호작용여부를 확인해야 한다’(A1)는 규정도 신설됐다.

C형간염 신약을 활용한 치료법은 치료경험의 유무와 대상성간경변의 동반유무에 따라서 달리 접근할 수 있도록 구분했고, 치료법도 DAA 병합/포함요법과 인터페론 포함요법으로 나눠서 권고했다. 여기서 ‘치료 경험’이란 이전에 DAA를 포함하지 않고 인터페론이나 페그인터페론알파 단독 또는 리바비린 병합치료 경험을 지칭하는 것으로 정의했다.

▲ 유전자형 1형 C형간염에 대한 DAA 병합요법

이번 가이드라인에서는 DAA 병합요법에 대해 환자 상태에 따라서 12주 또는 24주 요법이 제시됐다. 특히 OPr+D 요법은 유전자형 1b형 환자에 대해 치료경험, 대상성 간경변 동반 여부와 관계없이 모든 상황에서 12주로 치료가 가능한 것으로 평가했다.

구체적으로 살펴보면 치료경험이 없는 유전자형 1형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증의 치료에 대해선 ▲레디파스비르+소포스부비르는 12주 ▲OPr+D는 유전자아형 1b형에서 12주, 유전자아형 1a형 C형간염에서 12주(리바비린 병용), 유전자아형 1a형 대상성 간경변증에서 24주(리바비린 병용) ▲다클라타스비르와 아수나프레비르는 유전자아형 1b형에서 24주(치료 전 내성관련변이검사 시행) ▲소포스부비르+시메프레비르는 C형간염에서 12주 ▲다클라타스비르+소포스부비르는 C형간염에서 12주간 매일 경구 투여하는 것이 A1등급으로 권고됐다. 리바비린은 체중이 75kg 이상이면 1,200mg, 체중이 75kg 미만이면 1,000mg을 투여해야 한다.

소포스부비르+시메프레비르와 다클라타스비르+소포스부비르 병용요법은 유전자형 1형 대상성 간경변증에 대해 리바비린과 병용해 12주, 리바비린 부작용이 우려되는 경우 리바비린 없이 24주간 매일 경구 투여하는 것이 B1등급으로 권고됐다.

인터페론을 포함한 요법 시에는 ▲소포스부비르+페그인터페론알파(주1회)+리바비린 병용요법으로 12주(A2) ▲페그인터페론알파(주1회)+리바비린(매일) 병용요법으로 48주(A1) 동안 치료해야 한다.

치료경험이 있는 유전자형 1형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증의 치료에 대해선 레디파스비르+소포스부비르 요법을 제외한 나머지 DAA 병합요법이 치료경험이 없는 경우와 동일하게 권고됐다. 레디파스비르+소포스부비르 요법은 C형간염에서 12주(A1), 대상성 간경변증에서 24주(A1) 또는 리바바린과 병용해 12주(B1)간 매일 경구 투여하도록 권고됐다.

▲ 유전자형 2형 C형간염에 대한 DAA 포함 요법

유전자형 2형의 경우에는 신약 중에서 소포스부비르만이 A등급으로 제시됐다. 치료경험이 없는 유전자형 2형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증의 치료에 대해선 소포스부비르를 리바비린과 병용해 12주간 매일 경구 투여하는 것이 A1등급으로 권고됐다. 대상성 간경변증에서는 16주로 연장하는 것도 C1등급으로 제시됐다. 다클라타스비르+소포스부비르 병용은 12주간 매일 경구 투여하는 것이 C1등급으로 권고됐다.

인터페론을 포함한 요법 시에는 페그인터페론알파(주1회)+리바비린(매일) 병용요법으로 24주(A2) 동안 치료하도록 했다.

치료경험이 있는 유전자형 2형 만성 C형간염 및 대상성 간경변증의 치료에 대해선 소포스부비르를 리바비린과 병용해 12주간 매일 경구 투여하되, 대상성 간경변증에서는 치료기간을 16주~24주로 연장하는 것이 A1등급으로 권고됐다.

또 소포스부비르+페그인터페론알파(주1회)+리바비린 병용요법으로 12주(B1), 다클라타스비르+소포스부비르 병용으로 12주(C1) 동안 매일 경구 투여하는 것도 제시됐다.

다른 규정들도 신약 등장 트렌드 반영돼

C형간염 신약 등장은 진료지침 가이드라인의 다른 규정들에도 영향을 미쳤는데, 그 중에서도 주목되는 것은 선별검사에 대한 부분이다. 이번 가이드라인에서는 ‘우리나라에서 HCV 선별검사는 고위험군 뿐 아니라 HCV 유병률이 증가하는 40대 이상의 인구에서 시행할 것을 고려한다’는 문구가 신설됐다. 신약 등장에 따라 완치율이 향상된 만큼, 적극적인 선별검사 시행을 통해 국내 C형간염 진단율을 높이는 것과 동시에 C형간염을 온전히 국내에서 박멸하겠다는 학회의 의지가 반영된 셈이다.

또 신약 등장으로 간이식 및 간외 장기 이식 환자에 대한 권고안도 변경됐다. ‘간이식 전 환자들은 항바이러스 치료로 이식 후 재발을 예방할 수 있으며, 치료 약제와 용법은 간기능과 HCV 유전자형에 의해 분류된 권고안을 따른다’는 문구가 추가됐고, 인터페론 치료와 관련된 문구는 삭제됐다.

유전자형 1형의 간이식 후 환자에서는 ▲레디파스비르+소포스부비르+리바비린 12주 ▲다클라타스비르+소포스부비르+리바비린 12주 ▲소포스부비르+시메프레비르 12주 ▲(간섬유화가 경미한 경우) OPr+D+리바비린 24주간 매일 경구 투여하도록 권고됐으나, 권고등급은 B1이었다. 유전자형 2형의 경우에는 소포스부비르+리바비린을 12~24주, 다클라타스비르+소포스부비르+리바비린을 12주간 매일 경구 투여하는 것이 C1등급으로 권고됐다.

치료 중 및 치료 종료 후 모니터링에 관한 조항도 신설돼 DAA 치료 중 약제에 따라 치료 4주, 치료종료시점(12~24주)에 혈중 HCV RNA를 검사하도록 했고(B1), DAA 치료 중 치료 4주째 HCV RNA가 음전되지 않으면(25IU/mL 초과) 치료 6주째에 재검해 HCV RNA가 10배 이상 상승할 시 치료 중단을 고려하도록 했다(C1).

특수상황에서의 치료에서는 HIV 중복감염자의 경우 ‘인터페론을 사용하지 않는 DAA 요법을 우선 고려하며 HCV 단독 감염자와 동일하게 치료한다’, 지중해빈혈증 환자의 경우 ‘리바비린을 포함하지 않은 DAA를 이용한 치료가 권고되며 치료방법은 혈색소병증이 없는 환자와 동일하다’는 문구가 지침에 추가됐다.

이외에 급성 C형간염 치료는 이전까지 페그인터페론알파로 24주간 치료하도록 했었으나, 이번 개정안에서 12주간 치료하도록 변경됐다.

대한간학회는 이번 가이드라인 개정 취지에서 “2013년 당시 새로운 항바이러스 치료제가 우리나라에서 시판 허가가 나지 않은 상태였고, 2015년 후반부터 DAA를 포함한 C형간염 치료법이 국내에서 적용 가능하게 돼 지난 가이드라인 개정 이후 최근까지 축적된 국내외 연구결과와 전문가 의견을 종합해 근거중심에 기반해 대한간학회 C형간염 치료 가이드라인을 2차 개정했다”고 설명했다.

이번 가이드라인은 오는 26일 대한간학회 추계학술대회에서 발표된다. 또 국민건강영양조사 검진 항목에 HCV 항체검사가 포함된 2012년부터 2014년까지 3년간의 자료를 통합해 조사된 HCV 유병률도 올해 말에 공표될 예정이다.