보험 분쟁 사례, 판례


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"고주파 열치료법은 본 계약에서 말하는수술이 아니다"


1. 안 건 명 : 고주파열치료의 수술 해당 여부

              (2007. 4. 24. 결정 제2007-22호) 


2. 당 사 자


   신 청 인 : 甲

    

   피신청인 : 乙생명보험주식회사


3. 주    문


   신청인의 청구를 기각한다.


4. 신청취지


피신청인은 신청인이 시행받은 2회의 고주파열치료술에 대하여 2회분의 수술급여금을 지급하라.


5. 이   유


 가. 사실관계


  □ 신청인의 남편은 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.


     - 보험종목 : ●●●건강보험

     - 계약일자 : 2000. 9. 6.                  - 보험료(월) : 42,400원

     - 보험가입금액 : 20백만원

     - 수술시 지급보험금(수술 1회당) : 5백만원 (보험가입금액의 25%)

     * 분쟁금액 : 10백만원 (5백만원 × 2회)

     


  □ 신청인은 2006. 6. 17. 병원에서 갑상선초음파상 ‘다발성 갑상선 결절’ 진단을 받고 같은 날 우측 갑상선 결절 치료를 위하여 에탄올주입술을 시행받았으며,


   ○ 같은 해 7. 24. 병원에 입원하여 ‘비중독성 갑상선 결절’ 진단을 받고은 날 우측 갑상선 결절에 대한 고주파열치료술을 시행받았으며,은 해 7. 27. 좌측 갑성선 결절에 대한 고주파열치료술을 시행받은 후 다음날인 7.28. 퇴원하였음.


2006. 7. 28. 병원 의사가 발행한 진단서에는 “비 중독성 갑상선 결절 2개를주파열치료로 치료하였습니다. 결절이 아직도 여러개가 많이 있어서 추후에 추가 치료가 필요한 상태입니다.”라고 기재되어 있음.


신청인은 2006. 8. 1. 고주파열치료 2회에 대한 수술급여금을 청구하였으나 피신청인이 1회분의 수술급여금만을 지급하겠다고 하자 같은 해 8. 25. 분쟁조정을 신청함.



 나. 당사자의 주장


  (1) 신청인 주장

 

   ○ ‘비중독성 갑상선 결절’ 치료를 위해 2회의 고주파열치료를 시행받았음에도 피신청인이 1회분의 수술급여금만을 지급하겠다는 것은 부당함.


  (2) 피신청인 주장


   ○ 고주파열치료는 종양을 완전히 제거하지는 못하는 중간적인 치료방법으로 갑상선 암일 경우나 종양이 큰 경우 또는 재발하는 경우에는 완전한 치료방법으로 절제술을 권유하고 있어 고주파열치료를 수술과 동일한 효과를 갖는 치료법이라 보기는 어려움.


   ○ 다만, 고객의 불만을 적극적으로 수용하는 차원에서 전체의 고주파열치료에 대해서 동일한 효과를 갖는 1회의 절제술에 해당하는 것으로 보아 1회의 수술급여금만을 지급하기로 한 처리는 타당함.


 다. 위원회의 판단


  ◆ 본 건의 쟁점은 고주파열치료가 당해 보험약관에서 규정하는 수술급여금 지급대상에 해당하는지 여부라 할 것임


   (1) 당해 보험약관 규정


     □ 보험약관 제15조(“여성만성질환”의 정의 및 진단확정) 제2항에서는 “여성만성질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환 분류표)에서 정한 질병을 말한다고 규정하고 있고,


      ◦ (별표7) 여성만성질환 분류표에서는 “기타 비중독성 갑상선종”(E04)을 여성만성질환으로 분류하고 있음.


     □ 보험약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서는 피보험자 보험기간중 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하는 것으로 규정하고 있음.


   (2) 고주파열치료가 수술에 해당되는지 여부


    □ 갑상선 종양 치료를 위한 고주파열치료는 아래와 같은 사항을 종합할 때 수술에 해당된다고 보기는 어려운 것으로 판단됨.


     ◦ 당해 보험약관에서는 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 “몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법”을 의미하고,(2006. 5.23.결정 제2006-27호)

     ◦ 고주파열치료는 초음파를 보며 고주파열치료 바늘을 종양내에 삽입 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 되면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열이 발생하는데 이 열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며,


     ◦ 또한, 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 국내 특정병원에서만 시행되고 있고 그 치료효과에 대하여 일반적으로 의학계에서 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어려움 점.


    (3) 결 론


    따라서 고주파열치료가 수술이 아님을 이유로 수술급여금을 지급할 수 없다는 피신청인의 조치를 부당하다고 할 수는 없는 것으로 판단됨.


이에 주문과 같이 조정결정함.



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