보험 분쟁 사례, 판례


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"사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 하며 이를 위반하여 계약을 체결한 때에는 당해 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 규정하고 있어신청인이 청약서에 직접 자필서명을 하지 않은 상태에서 단순히 모집인이 아픈데 없냐고 물은 사정만으로 신청인에게 알려야 할 사항을 제대로 설명하였다고 보기 어려우므로 본건 계약에 대하여 계약전 알릴의무위반을 적용하기 어렵다고 판단됨."



1. 안 건 명 : 청약서에 계약자 겸 피보험자가 직접 자필서명을 하지 않은 경우 계약전 알릴의무위반적용 가능여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 김○○

피신청인 : 乙생명보험(주)

3. 신청취지

피신청인은 본건 보험계약을 원상회복하고 암치료자금을 지급하라.

4. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약 및 사고내용

- 보험종목 :

- 계약자 / 피보험자 :

- 계약일자 :

- 만기일자 :

- 월보험료 :

- 암치료자금 :

○○건강보험

김○○ / 김○○

`99. 12. 7.

`34. 12. 6.

97,200원

3천만원

○ `99. 12. 7. 신청인은 자신을 피보험자로 하여 ○○건강보험에 가입한 후 `01. 7. 20. ○○병원에서 위암으로 진단받음.

- 신청인은 보험가입전인 `96. 4. 19. ○○병원에서 자궁근종으로 진단받고 수술을 받은 사실이 있으며,

- `96. 12. 19. ◎◎의원에서 급성위염으로 진단받은 후 `97. 9. 13. 동 의원에서 만성위염으로 진단받고, `99. 12. 3까지 수십차례 동 병원에 통원하면서 7일이상 투약치료를 받는 등 지속적인 치료를 받은 사실이 있음.

○ 신청인의 과거 건강상태와 관련하여 청약서에는 자궁근종으로 치료받은 사실이 있다고 기재되어 있으나 위염과 관련하여 치료받은 사실은 기재되어 있지 아니하고, 자필서명란에는 신청인의 생질녀가 대신 자필서명하였음.

○ `01. 9. 13. 피신청인은 계약전 알릴의무위반을 이유로 본건 계약을 해지처리함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

○ 보험가입당시 중요한 사항을 설명듣지 못한 상태에서 청약서에 생질녀가 대신 자필서명을 하였고, 과거 위염치료사실을 알려야 한다는 사실도 몰랐으므로 그 치료사실을 알리지 않았음을 이유로 하여 계약을 해지처리하고 위염과 위암과의 인과관계가 있다는 이유로 암보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

○ 본건 계약의 모집인은 청약당시 신청인이 같이있던 생질녀에게 대신 서명을 하라고 시켰다고 진술하고 있고, 신청인이 보험가입전 위염으로 장기간 치료받은 사실이 있음에도 이를 알리지 않았으므로 계약을 해지처리한 것임. 또한, 의료경험칙상 위염은 위암으로 진행된다고 알려져 있어 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 있으므로 암보험금 지급거절은 정당함.

다. 위원회의 판단

□ 계약전 알릴의무(고지의무)위반 관련 약관 규정

○ 당해 약관에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고,

- 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 인하여 계약전 알릴의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있으며,

- 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있음.

□ 본건 계약전 알릴의무(고지의무)위반 적용가능 여부

○ 본건 계약전 알릴의무와 관련하여 청약서에서 피보험자가 최근 5년이내에 위염 등으로 계속 7일이상 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사(심전도, X선, 종합건강진단 등)를 받은 적이 있는지 여부를 묻고 있으므로 계약자 겸 피보험자인 신청인은 위염 치료사실을 알려야 하나,

- 상법 제638조의3(보험약관의 교부ㆍ명시의무)에 의하면 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관의 중요한 내용을 알려주어야 한다고 규정하고 있고, 약관의규제에관한법률 제3조(약관의 명시ㆍ설명의무)에서도 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 하며 이를 위반하여 계약을 체결한 때에는 당해 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 규정하고 있어,

- 신청인이 청약서에 직접 자필서명을 하지 않은 상태에서 단순히 모집인이 아픈데 없냐고 물은 사정만으로 신청인에게 알려야 할 사항을 제대로 설명하였다고 보기 어려우므로 본건 계약에 대하여 계약전 알릴의무위반을 적용하기 어렵다고 판단됨.

○ 한편, 본건 계약에 대하여 계약전 알릴의무위반을 적용할 수없으므로 계약전 알릴의무위반과 보험사고간의 인과관계 존재여부는 더 나아가 살펴볼 필요가 없음.

라. 결론

○ 본건 계약에 대하여 계약전 알릴의무위반을 적용할 수 없으므로 피신청인은 보험계약을 원상회복하여야 하며, 암치료자금도 지급하여야 할 것으로 판단됨.

 

 

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