보험 분쟁 사례, 판례


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1. 안 건 명 : 피보험자가 대장암으로 치료받은 사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무위반에 해당되는지 여부 및 간암과의 인과관계 여부


2. 당 사 자


    신 청 인 : 김○○

              

    피신청인 : 丁생명보험(주)


3. 신청취지


    보험에 가입하여 유지하고 있던중 피보험자가 암으로 진단을 받자 아무런 이유도 설명하지 않고 일방적으로 계약을 해지하고 암관련 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.


4. 이   유


 가. 사실관계


   □ 보험계약 및 사고내용


      ○ 신청인은 자신의 남편을 피보험자(48년생)로 하여 아래와 같은 조건으로 ○○보험에 가입함.

          

- 계약자 / 피보험자   :       김○○ / 김●●

 - 계약일자            :      `00. 8. 29.

 - 만기일자            :      `17. 8. 28.

- 해지처리일자         :      `01. 3. 26.

 - 월보험료            :       117,200원

 - 암진단자금          :      1천만원


      ○ 신청인은 위 보험가입시 청약서에서 피보험자가 최근 5년이내에 암으로 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사를 받은 사실여부를 묻는 질문에 대하여 “없다”라고 고지함.


      ○ 피보험자는 보험가입전인 `95. 6. 14. ○○대학교병원에서 대장암(선암)으로 진단받고 수술을 받았으며, `95. 7. 6.부터 6개월간 화학적 항암 요법으로 항암제(5-FU제재, Furtlon)를 매일 600㎎씩 투약받음.


      ○ `01. 3. 6. 피보험자는 ○○시 ○○구 소재 ○○병원에서 컴퓨터 단층촬영(CT)과 혈청학 결과 간암(의증)으로 진단되었는데 동 병원의 결과보고서에 의하면 선암에서 전이되었을 가능성이 가장 크다고 기록되어 있음.


         * 피보험자의 상태는 수술이 불가능한 상태로 조직검사를 받을 수 없었음.


 나. 당사자의 주장


   (1) 신청인의 주장


      ○ 보험계약이 성립된 후 피보험자가 간암으로 진단되어 보험금을 청구하였으나 보험금 지급을 거부하면서 일방적으로 계약을 해지처리하는 것은 부당함.


   (2) 피신청인의 주장


      ○ 보험가입전 대장암으로 치료받은 사실을 고지하지 않았으므로 계약전 알릴의무위반에 해당되고, 대장암과 간암간에 인과관계가 있다는 의사의 소견이 있으므로 간암진단과 관련한 보험금을 지급하지 않은 것은 정당함.


다. 위원회의 판단


   □ 계약전 알릴의무(고지의무)위반 여부


    ○ 당해 약관에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고, 건강진단을 받고 가입하는 경우 의료법 제3조의 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있다고 규정하고 있으며,


        - 보험회사가 계약전 알릴의무 위반을 적용하기 위해서는 계약전 알릴의무를 이행하지 않는 것에 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실이 있어야 함.



    ○ 본건 계약전 알릴의무와 관련하여 청약서에서 피보험자가 최근 5년이내에 암 등으로 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사(심전도, X선, 종합건강진단 등)를 받은 적이 있는지 여부를 묻고 있는 바,


        - 피보험자가 보험가입전 5년이내에 대장암을 치료받기 위해 항암제를 수개월간 매일 투약받은 사실이 있음에도, 본건 청약서를 보면 피보험자의 병력과 관련하여 해당사항이 없다고 기재하고 신청인이 자필로 서명하였으므로 계약전 알릴의무를 이행하지 않은 것에 신청인의 고의 또는 중과실이 있었다고 보여지고 계약전 알릴의무위반이 있었다고 판단됨.



     ○ 한편, 모집인은 보험가입시 과거 피보험자의 암진단 및 수술사실을 들었으나 가입시점에는 치료사실이 없다고 하여 계약을 유치하였다고 진술하고 있는 바,


        - 모집인은 고지수령권한이 없고(대법원 79다1234, 판결), 상법 제651조의 규정에 의한 계약전 알릴의무위반을 이유로 하는 보험계약의 해지는 법률로 정해진 사항으로명시ㆍ설명의무의 대상이 되지 않음(대법원 99다1352, 판결).


        - 따라서, 계약전 알릴의무는 청약서를 통하여 회사에 하여야 그 의무를 다하는 것이므로 본건 청약서상 알릴의무대상을 모집인이 모두 설명하지 않았다고 하여 계약전 알릴의무위반이 없었다고 인정하기 어려움.


   □ 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계 존재 여부


    ○ 당해 보험 약관에 의하면 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 특정암(위암, 간암, 폐암)으로 진단이 확정되었을 때 특정암진단자금을 지급한다고 규정하면서,


       - 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우에는 해당 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있는 바,


   ○ 본건의 경우 아래와 같은 사항을 감안하면 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 존재한다고 보여져 암관련 보험금 지급대상이 아니라고 판단됨.


         - 의료경험칙상 간암의 경우 원발성(原發性)보다는 전이성 (轉移性) 간암이 훨씬 많고 전이된 경우 대장암, 위암 등으로부터 전이되는 경우가 많은데, ○○병원의 CT 결과보고서에 의하면 피보험자의 간암은 대장암(선암)에서 전이되었을 가능성이 가장 크다고 추정하고 있는 점.


         - 계약전 알릴의무위반사실과 보험사고발생간에 인과관계가 없다는 점에 대한 입증책임은 보험계약자측에 있고, 만약 그 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있는 여지가 있다면 보험금은 지급되지 않는다고 보아야 하는 점(대법원 92다28259 판결).


 라. 결론


      ○ 피보험자의 계약전 알릴의무위반이 인정되고, 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 있다고 인정되므로 피신청인은 보험금 지급책임이 없다고 판단됨.



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