보험 분쟁 사례, 판례


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1. 안 건 명 : 피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부


2. 당 사 자


  신 청 인 : 김○○

  피신청인 : L생명보험(주)


3. 신청취지


  피신청인은 보험수익자에게 암진단 보험금을 지급하라.


4. 이    유


   가. 사실관계


      ○ `00. 9. 25. 김○○은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 조건으로 ○○암보험에 가입함.


         

 - 보험종목            : ○○암보험
 - 계약자 / 피보험자   : 김○○ / 김○○
 - 계약일자            : `00. 9. 25.
 - 보험기간            : `00. 9. 25~`10. 9. 25.
 - 월보험료            : 8,680원
 - 암진단 보험금       : 4천만원

 

      ○ `00. 12. 14. △△병원에서 종합검진결과 간기능요주의 판정과 `00. 12. 19. ○○내과의원에서 백혈구 수치(90,000/㎕)에 이상이 있어 `00. 12. 20.부터 12. 29까지 □□병원에 입원하였고, `00. 12. 21. 혈액검사(LAP 검사*) 및 골수검사를 받음.


         * 피보험자가 시행받은 혈액검사는 LAP 검사(Leukocyte Alakline Phosphatase Stain Score)로써 손끝에서 혈액을 채취하여 현미경으로 특정수치를 관찰하는 방법이었음.


      ○ `00 12. 21. 혈액검사 판독보고서상 백혈병의 가능성을 보이는 내용*이 있고, `00. 12. 29. 골수검사결과 만성골수성 백혈병으로 진단을 받음.


         * 판독보고서에는 LAP Score가 감소되어 있다고 하면서, 만성골수성백혈병, 발작성 야간혈색소뇨증, 유전적 저인산증 등으로 인하여 LAP Score가 감소된다는 내용이 기재되어 있음.


 나. 당사자의 주장


    ○ 신청인의 주장


       - 피보험자의 암진단은 골수검사결과를 기준으로 확정된다고 보아야 하는 바, 약관상 책임개시일 이후인 골수검사결과일에 암으로 진단 확정되었으므로 암진단 보험금이 지급되어야 함.

 

   ○ 피신청인의 주장


       - 약관상 암의 진단확정은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여 결정되고, 암보험 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 한다고 규정되어 있는 바, 본건 암책임개시일 이전에 혈액검사결과 암(백혈병)으로 진단되었다고 볼 수 있으므로 암진단 보험금 지급을 거절한 것은 타당함.

 다. 위원회의 판단


    ◆ 피보험자가 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단확정되었다고 볼 수 있는지 여부


     ○ 당해 약관 제13조(암의 정의 및 진단확정)에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자 또는 회사가 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정하는 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있고,


        - 동 약관 제4조(계약의 무효)에 의하면 피보험자가 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날의 전일이전에 암으로 진단확정되어 있는 경우(이 경우에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있었거나 모르고 있었거나를 묻지 아니합니다.)에는 계약을 무효로 한다고 규정하고 있는 바,


      ○ `00. 12. 21. 피보험자가 시행받은 혈액검사는 혈액을 채취하여 현미경으로 관찰하는 방법이므로 약관에서 정하고 있는 암진단방법에 해당된다고 보여지나,


          - 동 검사결과 보고서상에 암(백혈병)발병의 가능성에 대한 내용만 기재되어 있을 뿐, 암으로 진단확정되었다고 볼만한 내용이 없고,


          - 본건과 관련된 □□병원의 담당의사도 혈액검사는 암진단의 보조검사이고 확실한 진단을 위해서는 골수검사를 필요로 한다고 확인하고 있음.


      ○ 따라서 피보험자는 계약일(`00. 9. 25.)로부터 90일이 경과한 시점(`00. 12. 29.)에서 골수검사를 통하여 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 보아야 함.


라. 결    론


   ○ 본건 피보험자는 암담보 책임개실일 이후에 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 판된됨.




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