자주 묻는 질문


소아 만성B형간염의 실태
그럼 소아 만성B형간염이 어느 정도나 있는지 봐야겠습니다... 만성B형간염은 아시아와 아프리카의 풍토병입니다. 유럽이나 미대륙에는 만성B형간염이 그리 큰 문제가 아닙니다. 전세계에서 3억에서 5억 정도의 만성B형간염보유자가 있는데 대부분이 아시아에 있습니다. 실재로는 중국과 인도에 있습니다. 각각 10억 이상의 인구를 가진 이 두 나라는 인구의 약 10%정도가 만성B형간염보유자입니다. 두 나라에만 3억 가까운 만성B형간염보유자가 있는 것이죠. 

만성B형간염이 만연된 지역과 그렇지 않은 지역은 병의 전염경로가 다릅니다. 만연 지역은 주로 간염보유자 산모가 아이를 낳을 때 아이에게 전염되는 것이 주 경로이구요. 비만연지역은 성인에서 전염되는 것이 주된 경로입니다. 주로 오렴된 주사(침술, 의료기구 등), 수혈, 성관계 등으로 전염됩니다. 특히 마약사용자나 성파트너가 많은 사람들에서 많이 전염됩니다. 성관계로 전염되는 병(STD ; Sexually Transmitted Disease)으로 구분되고 있습니다. 

우리나라는 대표적인 만성B형간염 만연지역으로 과거 인구의 약 10%가 만성B형간염보유자였는데 현재는 약 3.7%가 간염보유자입니다. 특히 20세 이하 유아,청소년들은 1%대로 추정되고 있습니다. 30대 이상은 4~6%로 지금도 꽤 높습니다. 
유아, 청소년에서 이렇게 낮은 이유는 지난번에 말씀드린 ‘수직감염예방’ 덕분입니다. 간염보유자 산모가 아이를 낳으면 과거에는 90%이상 간염보유자가 되었지만 지금은 5%이내에서만 간염보유자가 됩니다. 
교육부는 매년 중학교 1학년 학생 전체를 대상으로 B형간염검사를 하는데 2006년 결과발표에는 0.44%만이 B형간염보유자고 합니다. 수직감염이 아니면 새로운 환자의 발생은 거의 없다는 것이죠. 


어떻게 치료할 것인가?
그러나 아직도 소수에서는 수직감염이 일어납니다. 지난번에 말씀드린 것처럼 보다 일찍 진단되고 고민도 더 많습니다. 
조기에 발견된 소아 B형간염환자들은 어떻게 치료해야 할까요?

치료방법은 성인과 크게 다르지 않습니다. 그러나 쓸 수 있는 약이 성인보다 적습니다. 치료성적은 성인보다 좋습니다. 치료 목표인 e항원혈청전환율, 내성률 모두 성인보다 매우 긍정적입니다. 그러나 나름의 고민도 있습니다. 

현재 만성B형간염에 쓸 수 있는 약은 먹는 약인 라미부딘(제픽스), 아데포비어(헵세라), 엔테카비어(바라크루드), 클레부딘(레보비르), 텔비부딘(세비보)과 주사제인 인터페론 알파, 페길레이티드 인터페론(페가시스)가 있습니다. 이 가운데 소아에게 허가가 난 약은 제픽스와 인터페론 알파 뿐입니다. 

약들의 치료 성적을 비교해 볼텐데요. 이런 비교는 분명한 한계가 있습니다. 만성B형간염의 치료 성적은 몇 가지 변수에 크게 영향을 받습니다. 대표적으로 ALT와 HBV DNA에 따라 차이가 있는데요. ALT가 높을수록, HBV DNA가 낮을수록 결과가 좋습니다. - 면역반응이 클수록, 없애야할 HBV DNA가 적을수록 치료 효과가 좋은 것은 당연한 일입니다. 연구에 따라 시작할 때 이 결과에 차이가 있기 마련이구요. 그렇다면 적절한 비교를 할 수 없습니다. 또한 나라에 따른 차이도 있습니다. 전반적으로 아시아의 결과가 좋지 않구요. 우리나라는 더욱 좋지 않은 편에 속합니다. - 이 이유는 다음 기회에 또 말씀드리겠습니다. 

라미부딘(제픽스)
성인에서 제픽스의 치료 성적은 연구에 따라 나라에 따라 차이가 있습니다. 그러나 우리나라의 치료 성적을 보면 대략 3년 사용했을 때 절반에서 치료 목표인 e항원 음전이 일어나고 절반에서 내성이 생기는 것 같습니다. 3년 이후에도 e항원이 음전이 일어나기도 합니다만 증가세가 꺽이구요. 내성은 더 빠르게 증가합니다. 

그러나 소아에서는 이보다 결과가 좋습니다. 소아의 치료 성적은 발표된 자료가 매우 제한적입니다만 모두 성인보다 결과가 좋았습니다. 미국에서 1년간 191명을 대상으로 진행한 임상시험(다기관 무작위 이중맹검 : 가장 공정한 비교 방법이라고 할 수 있습니다)에서 제픽스 치료를 받은 191명 중 23%에서 e항원 혈청전환이 일어났습니다. 이것은 성인과 별 차이가 없는데요. 국내에서 발표된 자료는 보다 좋은 결과가 나왔습니다. 1, 2, 3년 각각 34, 69, 90%로 매우 좋은 결과를 보여주었습니다. 단 대상이 21명으로 작았다는 단점이 있습니다. 이 연구에서는 내성도 적게 나타났는데요. 1년 10%, 2년 23%였습니다. 
특히 미국의 연구에서는 e항원이 음성이 된 환아의 89%가 재발없이 그 상태를 유지했다고 합니다. 성인은 재발의 비율이 무시할 수 없을 정도로 높습니다. 2년 이내에 절반 정도가 재발한다는 보고도 있습니다. 

인터페론 알파
우리나라에서 소아의 인터페론 알파 치료 결과는 발표된 것이 거의 없습니다. 다만 20여명의 제한적인 환아를 대상으로 한 인터페론 알파와 라미부딘의 치료 효과 비교에서 

인터페론은 라미부딘에 비해 e항원혈청전환율이 떨어지는 것으로 나타났습니다(39% vs. 62%). HBV DNA음전율, ALT정상화율 등에서도 모두 인터페론 알파는 라미부딘에 비해 눈에 띄게 성적이 낮았습니다. 

이 보고는 두 약 모두 치료 대상이 20여명에 불과하다는 한계가 있다는 한계가 있습니다. 그러나 외국의 연구를 보더라도 라미부딘에 비해서는 효과가 낮았습니다. 



두 약 모두 소아를 대상으로 한 임상결과가 제한적이라는 문제점이 있습니다. 그러나 모두 소아에서 성인에 비해 월등히 높은 치료 성공률을 보이고 있습니다. 특히 제픽스는 성인에 비해 낮은 내성률을 보이고 있습니다. 두 약 모두에서 성인에서 기대하기 힘든 s항원 음전도 낮은 빈도이지만 나타나고 있기도 합니다. 

그러나 소아에게 쓰기 부담스러운 이유도 있습니다. 먼저 인터페론 알파는...
주사제입니다. 주 3회 정도 맞아야 하는데 집에서 아이에게 주 3회 피하주사 놓는 것이 간단하지는 않습니다. 그렇다고 매번 병원에서 맞출 수도 없죠. 또 인터페론 알파는 다양한 부작용이 있습니다. 감기기운, 탈모, 발열, 전신무력감, 식욕부진, 근육통 같은 것들인데요. 약 10%의 환자는 이러한 부작용 때문에 치료를 중단하거나 용량을 줄입니다. 이런 부작용을 학교 다니는 소아가 견디는 것은 성인보다 어려울 수 있습니다. 

제픽스는 이런 부작용이 없다는 것이 큰 장점입니다. 사실 제픽스는 내성 이외에는 의미 있는 부작용이 거의 없다고 보셔도 됩니다. 그러나 제픽스는 장기간 복용했을 때 내성이 생길 수 있습니다. 제픽스 내성에는 헵세라(아데포비어)나 바라크루드(엔테카비어)를 써야 하는데 아직 이 두 약은 소아 만성B형간염치료에 허가를 받지 못했습니다. 당연히 보험적용도 받지 못합니다. 제픽스 내성이 생기면 허가받지 못한 약을 써야 하고 비용도 많이 드는 것이죠. 
다행히 바라크루드는 현재 소아를 대상으로 임상시험 중입니다. 
그러나 소아에게 특정 약제에 내성이 생긴 것이 장기적으로 어떤 영향을 줄지는 아직 모릅니다. 아무 문제도 없을 수 있지만 이후 치료에 불리한 점이 있을 수도 있습니다. 막연한 불안감입니다만 그렇다고 전혀 생각하지 말아야하는 문제도 아닙니다..... 


보호자 입장에서는 소아B형간염치료에 경험도 많고 지식도 풍부한 분께 진료를 받고 싶어할 것입니다. 그러나 이런 의사선생님을 찾는 것도 쉬운 일은 아닙니다. 
개원한 소아과 선생님들 가운데 만성B형간염환자를 많이 치료해 본 분도 매우 드물구요. 개원한 내과선생님들 가운데 소아환자를 치료해 본 분들도 드뭅니다. 
종합병원에는 이런 선생님들이 있습니다만 대부분의 대학병원에 있지도 않은 것 같습니다. 요즘은 대부분의 대학병원 홈페이지가 의사선생님의 세부전공과 논문을 알려주고 있습니다. 이것들을 보면 경험 있는 분을 찾을 수 있습니다. 
대학병원을 다니려면 한 달에 한 번 학교를 쉬어야 하는데요. 이것도 간단한 일이 아닙니다.

안타까운 것은 소아 만성B형간염치료가 아직은 소아과나 내과선생님들의 주된 관심대상이 아닌 것 같다는 겁니다. 2000년 이후 소아과학회지에 실린 B형간염관련 논문은 7편에 불과하고 이중 B형간염의 치료를 주제로 한 논문은 두 편에 불과합니다. 그것도 같은 저자가 쓴 논문입니다. 
대한간학회지에는 2000년 이후 소아 만성B형간염을 주제한 논문이 제 기억으로는 없습니다.... 

앞으로 보다 많은 연구가 이루어졌으면 합니다..... 
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