▣ 간이식을 받아야할 환자들

 간이식은 더 이상 기능을 하지 못하는 간을 다른 사람의 간으로 대체하는 수술입니다. 간이식을 받는 환자들은 만성B, C형간염으로 중증간경변에 이른 환자들이고 간암치료를 위해 간이식을 받는 환자도 있습니다. 중증간경변이 있는 초기 간암에서는 간이식 수술이 가장 좋은 치료방법입니다(모든 간이식 가능한 간암환자는 간이식이 가장 좋은 치료 방법 중 하나입니다). 또 전격성 간염 등으로 급성간부전(간이 기능을 상실한 상태)에 이르면 간이식 이외에는 마땅한 치료 방법이 없습니다. 이밖에 원발성 경화성 담도염이나 선천성 담도폐쇄증, 윌슨병에서도 간이식을 하고 있습니다.




▣ 간이식의 종류 - 생체부분간이식과 뇌사자전간이식

 간이식은 살아있는 기증자의 간 일부를 이식하는 ‘생체 부분 간이식’과 뇌사자의 간 전체를 이식하는 ‘뇌사자 전(全) 간이식’ 두 가지 방법이 있습니다. 이식용 간은 매우 귀중한 사회적 재산인 동시에 환자의 생존을 위해서는 간의 크기도 매우 중요합니다. 그래서 여러 가지 방법들이 동원되고 있는데요.
 뇌사자의 간을 두 명의 환자에게 이식하는 수술도 있고 기증자의 간이 너무 작은 때에는 기증자 두 명의 간을 한명의 환자에게 이식하기도 합니다. 환자는 체격이 큰 남자인데 기증할 수 있는 사람은 모두 체격이 작은 여성일 때 이 방법이 시도됩니다. 

 간이식 수술의 성공의 가장 중요한 조건은 공여받는 간이 얼마나 크고 건강하느냐인데요. 뇌사사전간이식은 간의 크기가 크고 수술이 쉽다는 장점이 있습니다. 그러나 사후 이식까지의 시간이 길어질수록 장기손상이 심해집니다.
 생체부분간이식은 정기적출과 동시에 이식이 가능하다는 장점이 있습니다만 간의 크기가 작습니다. 생체부분간이식수술에서 가장 중요한 것은 기증자의 안전입니다. 기증자의 생존을 위해 기증할 수 있는 간의 크기는 제한되어 있습니다(보통 60%, 최대 70%). 또 간이식 수술은 이식간을 환자의 동맥, 문맥(간정맥), 담도 등과 연결해야 하는데요. 뇌사자전간이식은 원래 있던 혈관과 담도와 연결하면 되지만 생체부분간이식은 그렇지 못합니다. 혈관과 담도의 굵기가 달라 담도폐쇄와 같은 부작용이 더 잘 생기게 됩니다.
 우리나라 생체부분간이식의 성공률은 90%이상, 병원에 따라서는 95%이상입니다. 수술의 난이도와 대부분 매우 심각한 환자들이 받는 수술인 것을 생각하면 놀라운 성공률입니다.

 우리나라는 아직 장기기증이 활성화되지 못해 뇌사자전간이식은 매우 드물게 이루어집니다. 2007년을 기준으로 뇌사자 전간이식은 연간 127건, 생체부분 간이식은 750건 시행되었습니다. 그러나 간이식대기자는 3,143명입니다. 최근 뇌사자간이식이 급격하게 늘고 있지만 간이식 대기자는 더 빠르게 늘고 있습니다. 우리나라에서 시행되는 간이식 수술 대부분은 생체부분간이식입니다.







▣ 간이식의 역사

 간이식의 시작은 1963년 미국에서 뇌사자 전간이식을 최초로 시도한 것입니다. 생체간이식은 1988년 브라질에서 최초로 시도되었고 1989년 미국에서 성공하였습니다.

 우리나라의 역사도 이에 못지않은데요. 최초의 간이식 성공은 1988년 윌슨병 13세 소아에게 뇌사자 전간이식을 시도해 성공했습니다. 성인을 대상으로는 1992년 33세 간암환자에게 한 것이 최초입니다. 
 뇌사자 간을 이용한 부분 간이식은 1992년에 선천성 담도 폐쇄증을 앓고 있던 1세 소아에게 최초로 성공하셨고 생체부분 간이식은 1994년 성공하였습니다.
 2000년에는 간과 신장을 동시에 이식하는 수술과 두 명의 기증자가 한 명의 수혜자에게 이식하는 수술이 성공하였습니다.

 간이식 수술을 받고 얼마나 오래 살 수 있는지 물어보시는 분들이 계십니다. 최초로 수술받은 소아, 성인 모두 건강하게 잘 살고 있습니다.




▣ 간이식을 해서 좋은 점과 나쁜 점

 중증간경변증은 건강한 간으로 되돌릴 수 없습니다. 간이식 수술은 다시 건강한 간을 가질 수 있는 유일한 방법입니다. 중증간경변증이 있는 간은 간암 발병 위험도 높고 이미 간암이 생겼다면 간이식은 재발위험이 가장 낮은 치료방법입니다.
 그러나 좋은 점이 있으면 나쁜 점도 있는 법....

 일단 간이식은 매우 비용이 많이 드는 수술입니다. 경제적으로 여유가 있더라도 이식간을 구하는 것이 매우 어렵습니다. 뇌사자 간이식은 보통 수술이 매우 급한 환자부터 순서가 정해집니다. 또 간이식의 가장 큰 이유인 B형간염은 가족 내에 여러 만성보유자가 있는 경우가 많습니다. 만성간염보유자는 간을 공여할 수 없습니다.
 이식 후에도 수술과 면역글로불린, 면역억제제 복용에 따른 부작용이 있을 수 있습니다.
 그러나 이식이 아니면 생명을 연장할 수 없는 환자에게 이정도 불편함은 충분히 감수할 수 있죠.




▣ 간이식 절차

 간이식 절차는 생체간이식, 뇌사자전간이식에 따라 다릅니다. 아래는 삼성서울병원 장기이식센터의 간이식 수술 절차이고 다른 병원은 각각의 링크를 참조하시기 바랍니다.

• 서울대학교병원 간이식 절차
• 아산병원 간이식 절차
• 삼성서울병원 간이식 절차
• 강남성모병원 간이식 절차

▣ 생체간이식 공여자 선정기준

 만 19세 이상이면 기증할 수 있습니다. 그러나 20세 미만은 친권자의 동의가 필요합니다. 상한 연령은 따로 정해져 있지 않습니다. 보통 우엽공여시에는 50세 미만, 좌엽공여시에는 60세 미만을 기준으로 합니다만 그보다는 기증자의 건강상태를 더 중요하게 생각합니다.
 기증자에게 정신지체, 약물남용, 기타 의사표현을 제한할 수 있는 정신장애가 있으면 기증할 수 없다고 봅니다.
 전신마취 수술을 받을 수 있을 정도로 심폐기능을 유지하고 있어야 하고 전신마취에 따른 위험이 증가할 만한 다른 질환이 없어야 합니다.
 혈액형은 수혈이 가능해야 합니다. 그러나 HLA type은 반드시 일치해야 하지는 않습니다. 2007년 혈액형이 다른 간이식이 우리나라 최초로 시도되었습니다만 아직은 일반화 되었다고 볼 수 없습니다.


 기증자에게 너무 많은 간을 절제하면 남아 있는 간이 기능을 하지 못할 수도 있습니다. 남아 있는 간의 크기는 35%이상이 되어야 합니다. 그러나 간의 크기가 너무 작으면 수혜자에게 부족한데요. 이식하는 간의 크기가 수혜자 체중의 0.8% 이상이 되어야 합니다.
 기증자의 연령이 30세 이하이고 간과 신체가 건강하다면 30%를 남기고 기증할 수도 있다고 합니다.
 만성B, C형간염보유자는 기증을 할 수 없습니다. 경증 지방간 환자는 기증할 수 있습니다.




▣ 간이식을 못 받는 경우

 간이식을 처음 시작했을 때는 만성B형간염보유자는 이식 수술을 받을 수가 없었습니다. 이식 후 거의 모두에서 B형간염이 재발했기 때문입니다. 그러나 면역글로불린(HBIG ; Hepatitis B Immunoglobulin, 헤파빅)을 투여하면서 이 문제가 해결되었습니다. 우리나라에서는 B형간염으로 인한 간경변증 환자의 이식이 가장 흔합니다.

 현재의 간이식 금기는
 알코올성 간경변환자는 술을 끊어야 이식을 받을 수 있습니다. 술을 끊지 않으면 이식받은 간도 다시 알코올성 간질환을 앓게 되니까요. 그래서 최소한 이식 수술 전 6개월간은 금주 해야 합니다.
 그 밖에 조절되지 않은 활동성 간외 감염이나 패혈증, 간외 악성종양, 담관암, 중증의 심폐질환, 후천성면역결핍증, 현증의 알코올이나 마약중독, 간이식이 불가능한 해부학적 이상이 있을 때는 이식받을 수 없습니다.




▣ 간이식수술 후 생존율

 생체부분간이식을 처음 시작했을 때는 뇌사자전간이식보다 생존율이 낮았습니다. 그러나 지금은 생체부분간이식의 생존율이 뇌사자전간이식보다 높습니다. 수술 기술이 좋아졌고 뇌사자보다 건강한 사람의 간상태가 더 좋기 때문이라고 합니다.
 우리나라 생체부분간이식의 이식 생존율(1년 기준)은 2004년 기준 전국 83%, 병원에 따라서는 92%였고 지금은 95%에 이르는 병원들도 있다고 합니다.
 ‘생존율이 더 높을 수는 없을까?’ 생각할 수도 있습니다만 생존율이 극단적으로 높다는 것은 그만큼 위험한 환자의 수술을 안 한다는 의미이기도 합니다. 간이식 수술이 대부분 말기 간환자들이 받는 수술이니 지금의 성공률은 만족스러운 수준이라고 생각됩니다.
 생존율 평균은 1년과 5년에 큰 차이가 없습니다. 1년 89.3%, 5년 86.7%이니까 수술 직후 합병증을 잘 해결하면 이후 생존에는 거의 문제가 생기지 않는다고 생각해도 무방합니다.




▣ 공여자는 건강할까?

 2005년을 기준으로 아직 국내에서는 공여자가 사망한 사례는 없습니다(2006년 1예가 있었다는 기사기 있기는 합니다). 외국에서는 0.2~0.5%에서 공여자가 사망했다고 합니다. 그러나 수술부위 감염, 담도폐쇄 등의 부작용을 겪을 수는 있습니다. 
 공여자는 6개월 ~1년 후 간이 원래 크기로 자랍니다. ???




▣ 간이식 대상자 선정

 국립장기이식관리센터(KONOS)의 간이식 대상자 선정기준

실재 대상자는 응급도에 따라서 선정됩니다. 응급도는

• status 1 : 18세 이상의 전격성 간부전증 환자

• status 2A : 만성 간부전증 환자로 중환자실에서 집중 치료를 받아야 하는 상태로 7일 이내에 사망 가능성이 높은 경우(Child Pugh 10점 이상이면서 치료에 반응하지 않는 활동성 정맥류 츨혈, 간신증후군, 난치성 복수/간-흉수증, 내과적 치료에 반응하지 않는 stage Ⅲ/Ⅳ인 간성뇌증환자)

• status 2B : Child Pugh 10점 이상 또는 7점 이상이면서 치료에 반응하지 않는 활동성 정맥류 출혈, 자발성 세균성 복막염, 난치성 복수/간-흉수증이 병발한 환자

• status 3 : Child Pugh 7점 이상이지만 2B에 해당하지 않는 경우

▣ 간경변증에서의 간이식

 간이식은 주로 만성간부전(중증 간경변증), 전격성 간부전(전격성 간염 등), 간암 등에서 이루어집니다. 이중 간경변증이 성인 간이식의 80%를 차지하고 있습니다.

- 얼마나 간이 나빠야 이식을 받을까?
 앞서 간경변증의 병기 분류로 Child Pugh 라는 것을 소개하였습니다. Child Pugh는 남아 있는 간기능을 기준으로 간경변증의 구분하는 기준으로 간이식에도 많이 사용됩니다. 간경변증 환자의 생존율을 예측하는데도 유용한 분류입니다.
 그러나 Child Pugh는 응급도(3개월 이내 단기 사망)를 잘 반영하지 못한다는 단점이 있습니다. 또 분류 기준이 되는 검사항목 가운데 복수와 간성뇌증은 의사의 주관적인 판단이 반영됩니다. 이런 문제를 해결하기 위해 MELD('Model for End-Stage Liver Disease'라는 조금은 무서운 이름입니다)라는 기준을 사용하기도 합니다. MELD는 혈청크레아티닌, 빌리루빈, 프로트롬빈 시간(INR)로 구성됩니다. 여기에 혈청 나트륨을 추가한 MELD-Na를 사용하기도 합니다. MELD 점수는 낮을 수록 좋습니다.

 복잡하고 어려우니 MELD는 일단 패스하구요...


 간이식 시기를 결정하는 기준은 보통 Child Pugh를 기준으로 하는 잔존 간기능과 합병증입니다.
 Child 등급 C인 환자는 합병증에 상관없이 간이식을 하는 장, 단기적으로 생존율을 높을 수 있어 적극적으로 권유합니다.
 Child 등급 B인 환자도 장기적으로 간이식이 생존율을 높이는데 도움이 됩니다만 수술에 따른 5-10% 단기 사망 위험, 많은 비용을 고려해 적극적으로 권유하지는 않는다고 합니다. 보통은 이후 간이식의 가능성이 있다는 것을 알리는 정도라고 합니다. 그러나 Child 등급 B라고 하더라도 정맥류 출혈이나 난치성 복수, 자발성 세균성 복막염 등과 같은 합병증이 있으면 이식을 고려합니다. 경증의 복수와 간성뇌증은 내과 치료로 호전되는 경우가 많아 바로 이식을 권하지는 않는 것이 보통이라고 합니다.
 Child 등급 A인 환자는 간이식을 해도 생존율이 늘어난다고 보지 않고 간이식에 따른 위험을 고려해 이식을 권유하지 않습니다. Child 등급 A인 환자는 간이식을 서두를 만한 증상도 없습니다. 그러나 정맥류 출혈이 있는데 여러 가지 방법(내시경 치료, TIPS 등)으로 조절이 안 되면 간이식을 고려할 수도 있다고 합니다.




▣ 간암에서의 간이식 - Milan criteria와 보다 확장된 기준들

 간이식은 중증 간경변증환자뿐 아니라 간암환자에게도 적용되는 치료 방법입니다. 그러나 간암이 너무 진행해있거나 혈관을 침범하고 있으면 다른 장기로 전이되었을 가능성이 크고 다른 장기에 전이되었을 때 간이식 수술은 효과적인 방법이 아닙니다. 그래서 일정한 기준을 두고 이식대상을 선정하고 있습니다.



 이러한 기준이 만들어진 것은 뇌사자가 기증하는 간은 숫자가 한정되어 있는데 재발 가능성이 있는 환자들이 이식을 받는 것이 효율적이지 않고 윤리적이지도 않다는 이유에서입니다. 그러나 생체간이식에서는 이러한 문제가 없습니다. 재발가능성을 감수하고 가족이 기증하겠다면 말릴 수가 없겠죠? 그래서 기준이 보다 확장됩니다.
 실재로 3, 4기 간암에서도 간이식은 생존율이 약 50%로 다른 방법에 비해 우수합니다.

 뇌사자의 장기기증을 기다리다보면 간암이 더 진행할 수 있어 이식대상에서 탈락할 수 있습니다. 때문에 고주파 열치료나 경동맥 화학색전술 치료를 병행하며 기다릴 수가 있습니다. 대기 기간이 짧을 때는 이런 시술을 하지 않고 2-3개월 이상으로 예상될 때 이러한 보조치료를 할 수도 있습니다.




▣ 만성B형간염으로 인한 간경변에서 이식 전 항바이러스제의 사용

 앞서 여러 가지 종류의 만성B형간염치료제를 소개하였습니다.(만성B형간염의 치료) 이중 인터페론제제는 간이식이 필요할 정도의 중증 간환자에게 사용할 수 없고 먹는 항바이러스제는 사용할 수 있습니다. 시중에 나와 있는 대부분의 약은 아직 출시된지 얼마 되지 않아 충분한 자료가 없고 대부분 라미부딘(제픽스)에 대한 자료만 있습니다.

 주로 HBV DNA가 양성인 비대상성 간경변증 환자에서 제픽스 사용은 약 50-70%에서 Child Pugh 점수가 개선됩니다. 이러한 간기능 개선은 생존율의 개선으로 이어집니다.
 만성B형간염보유자가 간이식을 하면 면역억제제의 사용으로 B형간염이 재발합니다. 면역글로불린으로 이것을 막고 있습니다만 그래도 일부에서는 B형간염이 재발하는데요. 이식 전 제픽스를 복용하면 HBV DNA가 억제되고 HBV DNA가 억제되면 B형간염의 재발도 낮아집니다. 그러나 이식 전 제픽스 내성이 있는 환자들은 내성에 따른 재발가능성이 있습니다. 이식 후 B형간염의 재발을 막기 위해 최근에는 면역글로불린과 항바이러스제를 병용하는데 이식 전 제픽스의 사용은 교차내성 때문에 이식 후 항바이러스제 선택을 제한할 수도 있습니다.




▣ 이식후 관리

 이식 후에는 이식된 장기를 거부하려는 우리 몸의 면역반응을 억제하기 위해 면역억제제를 복용합니다. 면역억제제는 이식 초기에 많인 양을 복용하다 이후 줄이게 됩니다. 다른 장기이식에서는 오랜 시간이 지난 후에 적지만 일부 환자들은 면역억제제를 끊기도 합니다만 아직 간이식에서는 모든 환자들이 평생 복용합니다.
 면역억제제는 여러 부작용이 있고 너무 적은 양을 쓰면 거부반응이 일어날 수 있습니다. 그래서 거부반응이 일어나지 않을 만큼 최소 용량을 쓰게 됩니다.

 B형간염보유자인 환자는 B형간염 재발을 막기 위해 헤파빅(HBIG, 면역글로불린) 주사를 보통 6주 간격으로 정맥주사 또는 근육주사로 맞아야 합니다. 일부 병원에서는 제픽스, 헵세라, 바라크루드를 함께 복용합니다.

 아래는 삼성병원장기이식센터 홈페이지에 안내되어 있는 면역억제제 안내입니다.


 
▣ C형간염보유자의 간이식

 만성B형간염은 이식 후 재발을 막기 위해 면역글로불린과 먹는 항바이러스제를 사용합니다만 C형간염은 재발을 막기 위한 별다른 방법이 없습니다. 때문에 거의 대부분의 환자에서 만성C형간염이 재발합니다.
이식 후에는 병의 진행이 더 빨라지기 때문에 적절한 항바이러스치료가 필요합니다. 간과 폐, 심장, 신장 등 다른 장기를 이식받은 환자는 인터페론치료 시 거부반응이 있을 수 있어 치료받을 수 없습니다.
 인터페론과 리바비린의 병합요법은 부작용이 많고 치료 성공이 만족스러울 정도로 높지 않아 치료 시기에 대한 의견은 일치되지 않았습니다. 이식 직후 예방적으로, 급성 간염이 발병했을 때, 만성간염이 발병했을 때 등 다양한 의견이 있어 적절한 치료 시기는 주치의 선생님과 상의하셔야 합니다.




▣ 이식후 합병증

- 이식 후 거부반응
 간이식 후 급성 거부반응은 신장이식 후 급성 거부반응과는 달리 이식장기나 환자의 생존율에는 영향을 미치지 않는다고 합니다. 만성 거부반응은 약 5%에서 나타나는데 치료에 잘 반응하지 않고 이식 장기가 기능을 잃을 수도 있습니다.

- 감염관리
 간이식을 받을 정도로 간기능이 나쁜 환자는 몸 전체의 건강이 나쁘고 혈액응고 장애가 있는 경우가 많습니다. 그래서 출혈과 감염위험이 매우 높습니다. 생체부분간이식 수술 후 감염으로 인한 합병증은 약 35-65%에서 보고되고 대부분은 수술 30일 이내에 발생합니다.  면역억제제 복용으로 감염에 따른 증상이 잘 안 나타나 주의가 필요합니다.



▣ 비용

 간이식 수술의 비용은 병원, 환자에 따라 다르기 때문에 정확한 비용을 말씀드릴 수가 없습니다. B형간염보유자인 경우, 생체간이식인 경우 비용이 늘어납니다. 간암으로 간이식수술을 받는 환자는 정부의 ‘중증질환등록사업’에 따른 지원으로 비용이 감소합니다. 소아환자는 성인환자에 비해 비용이 적습니다. 수술 후 합병증이나 거부반응, 재이식 수술 등이 있으면 비용이 늘어나게 됩니다.
 이식 수술 후 관리비용도 B형간염보유자는 B형간염재발을 막기 위한 면역글로불린 비용이 추가되고 간암환자는 중증질환등록사업에서 지원받아 비용이 감소합니다.

 아산병원장기이식센터에서 안내하는 이식 비용은 다음과 같습니다.

  불과 2-3년 전 약 1억원의 비용이 들었던 것을 생각하면 많이 감소하였지만 그래도 아직은 매우 높습니다. 아산병원은 다른 간이식 가능한 병원에 비해 비용이 더 비싼 편입니다. 위 안내는 최근의 내용과 다를 수도 있습니다.

 각 병원과 환자 조건별 비용은 최근에 간이식을 받은 분들에게 듣는 것이 가장 신뢰할 수 있을 것입니다. 이식 가능한 병원들은 대부분 이식 환우회가 조직되어 있어 정기적으로 모임을 갖습니다. 병원 사회사업과나 내과 외래에 문의하시면 안내받으실 수 있고 위 홈페이지들에서 모임을 물어보셔도 됩니다.

• 간이식인협회 http://www.ltkorea.or.kr


• 리버가이드 http://cafe.daum.net/liverguide

▣ 추천도서

크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시

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