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면역관용기에서의 치료에 대해

2014.08.26 14:45

윤구현 조회 수:1889

안녕하세요. 간사랑동우회 윤구현입니다. 

요즘 우리  홈페이지에서 자주 올라오는 질문 가운데 의사선생님께 이런 말을 들었다는 분들이 있습니다. 

'약을 써야 하는데 간이 나쁘지 않아 보험적용이 되지 않는다. 더 악화되어야 보험적용이 된다'

이런 설명을 들으면 환자는 큰 혼란에 빠지기 쉽습니다. '왜 나빠지는 것을 미리 막기 위해서 약을 쓰면 안되는 거지? 건강이 악화되어야 보험적용이 되는 것은 잘못된 것이 아닌가?'

이런 말씀을 하시는 분들은 대부분 면역관용기이고 일부 간기능이 정상인 재활성화기 환자도 있습니다(이 용어들이 낯설다면 'B형간염의 자연 경과'를 꼭, 반드시 읽어보세요!!)

하지만 여기에는 중요한 설명이 빠져 있습니다. 대한간학회, 유럽간학회, 미국간학회 가이드라인 모두 면역관용기 환자는 치료 대상으로 보지 않는다는 점입니다. 왜 이들 전문가 단체는 면역관용기 환자는 치료 대상이 아니라고 볼까요? 또 이미 15년 가량 써온 약인데 지금 이 논의가 이슈가 되는 걸까요? 

올 5월 대한간학회 춘계 single topic symposium에서 이에 대한 논의가 있었고 내용이 기사로도 보도되었습니다. 


기사에 나온 내용을 다시 정리하면 '면역관용기'에서 치료가 필요하다는 주장은 

- 정상 ALT를 보이는 경우에도 간의 염증과 섬유화가 진행된 경우가 있다는 보고들이 있다. 
- 간탄성도 검사 등 간의 섬유화 정도를 측정하는, 보다 간편한 검사방법들이 나타났다. 
- ALT 정상치가 너무 높게 설정되어 있어 간질환이 정상이어도 만성 간질환이 있는 환자가 많다.  
- 면역관용기에서도 먹는 항바이러스 치료에 반응하는 환자가 있다. 
- 비리어드는 아직 내성을 보인 환자가 없다. 
=> "40세 이상의 나이, 간암 가족력이 있는 경우 등은 ALT가 정상이라고 하더라도 유의미한 간의 염증과 섬유화가 진행되었을 가능성이 있으므로 항바이러스 치료를 고려해봐야 한다" 

이에 반대하는 주장을 요약하면 

- 면역관용기 환자에서 항바이러스제제를 사용시 HBeAg 소실 혹은 혈청전환이 얼마나 되는지, 언제까지 치료해야 하는지 명확한 자료가 없다. 
- 근거가 되는 연구에서 대상이 모두 면역관용기인지 명확하지 않다.
- 해당 환자들에 대한 장기 추적 결과를 알 수 없다. 
- 면역관용기 환자들을 장기간 추적 관찰한 연구에서 환자들에게 조직학적 혹은 임상적으로 의미있는 악화가 보이지 않았다는 결과도 있다. 
=> "대규모 임상 연구를 통해 항바이러스 치료의 치료 효과를 명확히 확인한 후 치료를 고려해야 한다"
=> "아직까지 면역 관용기에 속한 환자의 자연경과가 명확하게 밝혀지지 않았으며, 이런 환자에서 항바이러스 치료를 통해 HBV DNA수치를 낮추는 것이 예후에 도움이 되는지 명확하지 않다"
=> "치료에 따르는 경제적인 부담과 부작용 등을 고려하면 현 시점에서 면역 관용기 환자를 대상으로 경구용 항바이러스 제제를 사용하는 것은 받아들이기 어렵다"


과거 내성이 많은 항바이러스제들은 치료 초기 효과를 보고 끊거나 장기간 사용하여 내성이 생기거나 둘 중 하나의 결과를 보였습니다. 때문에 단기간에 효과(HBeAg 음전, HBV DNA 미검출)를 볼 것 같자를 선별해서 치료하였습니다. 또 치료가 상대적으로 급한 사람들을 선별하였습니다. 현재 간손상이 뚜렷하게 진행되고 있는 환자들을 대상으로 삼았습니다. 



그런데 장기간 복용해도 내성이 없고, 특별한 부작용도 없다면 굳이 지금 간손상이 뚜렷하지 않더라도 이후 손상이 예상되는 사람을 미리 치료해도 나쁠 것이 없습니다. 뚜렷한 단점이라면 비용이 많이 든다는 것 정도입니다. 때문에 이런 논의가 일어나고 있습니다. 

이렇게 치료 시작 시점이 명확하지 않으면 의사들마다 서로 다른 설명을 해 환자들이 혼란을 느끼게 됩니다. 어떻게 하면 될까요??


위 논의에서 면역관용기에서 적극적인 치료를 하자는 의사, 그렇지 말자는 의사 모두 실제 환자를 치료할 때는 현재 보험급여 기준인 HBV DNA와 AST/ALT, 간경변 여부 등만으로 치료 시기를 결정하지는 않을 것입니다. 
간경변이 아니더라도 간섬유화(흉터)가 많이 진행되어 있을 때, 간암/간경변과 같은 중증 간질환 가족력이 있을 때, 중장년층 이상 고령일 때, ALT가 80까지는 아니더라도 지속적으로 정상 범위를 넘는다면 보험적용이 되지 않더라도 때로는 항바이러스 치료를 적극적으로 고민하실 것입니다. 

결국 간질환 치료 경험과 지식이 풍부한 의사에게 진료받는 것이 중요합니다. 환자가 충분한 지식과 경험을 갖는 것은 불가능하니까요. 만약 경험 많은 의사들의 의견이 다르다면 두 가지 방법 모두 나쁘지 않다고 여기면 됩니다. 결과에 뚜렷한 차이가 있을 때는 보통 의견이 갈리지 않습니다. 이럴 때는 환자가 판단해야죠. 

이 논란이 정리되는데 그렇게 오랜 시간이 걸리지는 않을 것입니다. 조금은 여유를 갖고 기다리시면 됩니다. 


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