간염등 간질환


 대한간학회는 간담도 질환은 연구하는 의사들의 학술단체입니다. 대한간학회는 만성 간질환 환자의 진료에 도움을 주고자 2004년부터 만성B형간염치료가이드라인, 만성C형간염가이드라인(각각 2004년 제정)과 간경변합병증치료가이드라인(2005년 제정)을 제정했씁니다.
 2007년 11월 20일 '2007년 대한간학회 만성B형간염 치료 가이드라인'이 2004년부터 3년간의 연구자료를 반영하여 개정 발표되었습니다.
 대한간학회의 간질환치료 가이드라인은 대한간학회 홈페이지( http://www.kasl.org )에서 다운로드 받을 수 있습니다.
 아래 내용은 그 중 '치료대상'과 '치료약제에 대한 권고 사항'의 요약부분입니다. 충분한 이해를 위해서는 전체 내용을 모두 읽어보기시 바랍니다.
 Table  권고 사항의 근거 등급


I                 randomized controlled trials
II-1             controlled trials without randomization
II-2             cohort or case-control analytic studies
II-3             multiple time series, dramatic uncontrolled experiments
III               opinions of respected authorities, descriptive epidemiology
IV               not rated
(※ 위로 갈 수록 근거가 높습니다)

치료 대상

[권고 사항]
증식 B형간염바이러스 보유자는 치료 대상이 아니고, 만성B형간염에서는 간기능 이상이 있어도 HBeAg 혈청전환 가능성이 있고 일시적인 AST/ALT 증가 후 정상 AST/ALT로 안정되는 경우도 있으므로 경과관찰 후 항바이러스제 투여 여부를 신중히 결정한다(III).

● HBeAg 양성 만성 간염
혈청 HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL이며,
  1. AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상인 경우 HBeAg 혈청전환 가능성이 있는 경우는 3-6개월 경과관찰 후 치료 여부를 고려한다(II-2). 단, AST/ALT 증가와 함께 황달이 발생한 경우는 즉각 치료를 고려할 수 있다(III). 적합한 약제를 선택하여 치료를 권장한다(I).
  2. AST/ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우 추적 관찰하거나, 필요한 경우 간생검을 시행하여 중등도 이상의 염증괴사 소견이나 문맥주변부 섬유화 이상의 단계를 보이는 경우는 치료를 권장한다(I).
● HBeAg 음성 만성 간염
혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL이며,
  1. AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상으로 증가되어 있는 경우에는 치료를 권장한다(I).
  2. AST/ALT가 정상 상한치의 2배 미만인 경우, 간생검을 고려하며 간생검에서 중등도 이상의 염증괴사 소견이나 문맥주변부 섬유화 이상의 단계를 보이는 경우는 치료를 권장한다(I).

● 대상 간경변증(HBeAg 양성 또는 음성)
혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL이며,
  1. AST/ALT가 정상 상한치 이상인 경우는 치료를 고려한다(II-2).
  2. AST/ALT가 정상인 경우는 환자의 상태에 따라 치료를 고려할 수 있다(III).

● 비대상 간경변증(HBeAg 양성 또는 음성)
혈청 HBV DNA가 양성이면 AST/ALT에 관계없이 치료를 시작하며 간이식을 고려한다(II-3).






치료 약제에 관한 권고 사항

가. 질환군에 따른 치료 약제 선택
[권고 사항]
만성 B형간염에서 간기능 이상이 있는 경우, HBeAg 혈청전환 가능성이 있고 일시적인 AST/ALT 증가 후 정상 AST/ALT로 안정되는 경우도 있으며 일반적으로 항바이러스제를 장기간 투여해야 하고 다약제 내성 발현의 문제점도 있으므로 경과관찰 후 항바이러스제 투여 여부를 신중히 결정한다(III).

● HBeAg 양성 만성 간염
  1. HBeAg 혈청전환 가능성이 있는 경우는 3-6개월 경과관찰 후 치료 여부를 결정한다(II-2). 단, AST/ALT 증가와 함께 황달이 발생한 경우는 즉각 치료를 고려할 수 있다(III).
  2. 혈청 HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL이고 AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상이거나 간생검에서 중등도 이상의 염증괴사 소견이나 문맥주변부 섬유화 이상의 단계를 보이면 적합한 약제를 선택하여 치료할 것을 권장한다(I).
  3. 치료는 인터페론 알파, 페그인터페론 알파, 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어, 클레부딘, 텔비부딘 중 하나를 사용할 수 있다(I). 약제는 치료 기간, 단기 및 장기치료 효과와 내성 발현율을 고려하여 선택한다(III).

● HBeAg 음성 만성 간염
  1. 혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL이고 AST/ALT가 정상 상한치의 2배 이상이거나 간생검에서 중등도 이상의 염증괴사 소견이나 문맥주변부 섬유화 이상의 단계를 보이면 적합한 약제를 선택하여치료할 것을 권장한다(I).
  2. 치료는 인터페론 알파, 페그인터페론 알파, 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어, 클레부딘, 텔비부딘 중 하나를 사용할 수 있다(I). 일반적으로 장기간 치료해야 하므로 약제는 치료효과 및 내성 발현율을고려하여 선택한다(III).

● 대상 간경변증 (HBeAg 양성 또는 음성)
  1. 혈청 HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL이고 AST/ALT가 정상 상한치 이상인 경우 적합한 약제를 선택하여 치료할 것을 고려한다(II-2).
  2. 치료는 인터페론 알파, 페그인터페론 알파, 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어, 클레부딘, 텔비부딘 중 하나를 사용할 수 있다(I). 일반적으로 장기간 치료해야 하므로 약제는 치료효과, 부작용 및 내성 발현율을 고려하여 선택한다(III).

● 비대상 간경변증 (HBeAg 양성 또는 음성)
  1. 혈청 HBV DNA 양성이면 AST/ALT에 관계없이치료할 것을 고려한다(II-3).
  2. 치료는 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어, 클레부딘, 텔비부딘 중 하나를 사용할 수 있다. 간기능상실이 발생할 수 있고 일반적으로 장기간 치료해야 하므로 치료반응의 신속성과 약제의 내성 발현율을 고려하여 선택한다(III).
  3. 인터페론 알파 및 페그인터페론 알파는 간염의 급성악화와 이에 따른 간기능상실의 위험이 높아 금기이다(II-3).
  4. 간이식을 고려한다(II-3).


나. 약제 내성 환자에서 치료 약제 선택
[권고 사항]
● 라미부딘 내성 환자
  1. 아데포비어를 사용하는 경우 라미부딘에 아데포비어 10mg을 추가한 병합요법이나 아데포비어 10mg으로 대체한 단독요법을 선택할 수 있다(II-3).
    라미부딘과 아데포비어의 병합요법은 간염 악화를 예방하고 추후 발생할 수 있는 아데포비어 내성 바이러스 발현을 감소시키는 효과가 있어 라미부딘과 아데포비어의 병합요법을 고려한다(II-3).
  2. 엔테카비어를 사용하는 경우 라미부딘 내성 바이러스가 존재할 때 엔테카비어 내성 발현이 증가하므로 라미부딘 사용을 중단하고 엔테카비어 1mg으로 대체하여 사용할 것을 고려한다(II-3).
  3. 라미부딘을 투여하는 중에 바이러스 돌파현상이 관찰되고 내성 바이러스의 존재가 확인되면 AST/ALT 상승 전에 다른 항바이러스제를 투여하는 것이 향후 항바이러스제의 내성 발현을 줄이는 데 도움이 되므로 항바이러스제의 변경을 고려한다(II-1).
  4. 인터페론 알파 또는 페그인터페론 알파의 투여를 고려할 수 있다(III).

● 아데포비어 내성 환자
  1. 아데포비어 초치료 환자에서 아데포비어 내성이 발생한 경우 라미부딘을 추가하거나, 엔테카비어로 대체 혹은 추가하는 치료를 고려할 수 있다(III).
  2. 라미부딘 내성이 생겨 아데포비어 단독요법으로 대체 후 아데포비어 내성이 발생한 경우 라미부딘을추가하거나(II-2), 엔테카비어로 대체 혹은 추가하는 치료를 고려한다(II-3).

● 엔테카비어 내성 환자
엔테카비어 내성 환자에서 아데포비어로 대체 혹은 추가하는 치료를 고려한다(II-3).

● 클레부딘 내성 환자
클레부딘 내성 환자의 경우 라미부딘 내성 환자에 준해서 치료할 것을 고려한다(III).

● 텔비부딘 내성 환자
텔비부딘 내성 환자의 경우 라미부딘 내성 환자에 준해서 치료할 것을 고려한다(III).


다. 용량 및 용법
[권고 사항]
● 인터페론 알파 주사
  1. 인터페론 알파는 피하 또는 근육주사로 투여한다.
  2. 성인에서 인터페론 알파의 용량은 500-1000만 단위로 주 3회, 또는 500만 단위로 매일 사용한다(III).
  3. 소아에서 인터페론 알파의 용량은 m2당 600만 단위로 주 3회 투여하되 1회 최대용량은 1,000만 단위를 넘기지 않는다(I).
  4. 비대상 간경변증과 임산부에서 인터페론 알파 치료는 금기이다(III).

● 페그인터페론 알파 주사
  1. 페그인터페론 알파는 피하주사로 투여한다.
  2. 성인에서 페그인터페론 알파 2a는 180 μg의 용량으로, 페그인터페론 알파 2b는 1.5 μg/kg 용량으로 주 1회 사용한다(I).
  3. 비대상 간경변증과 임산부에서 페그인터페론 알파치료는 금기이다(III).

● 라미부딘 경구 투여
  1. 신기능이 정상이면 라미부딘의 용량은 100 mg/일이다(I). 크레아티닌 청소율이 50 mL/min 미만인 경우에는 용량 감량이 필요하다(I) (표 3).
  2. 소아에서 라미부딘의 용량은 3 mg/kg/일이며 최대 100 mg/일이다(I).
  3. HIV와 중복감염된 환자의 경우 라미부딘의 권장 용량은 150 mg/일이다. 라미부딘은 반드시 다른 HIV 억제 약물과 병용하며 단독투여는 피한다(I).

● 아데포비어 경구 투여
  1. 신기능이 정상이면 아데포비어의 용량은 10 mg/일이다(I). 크레아티닌 청소율이 50 mL/min 미만인 경우에는 투여 간격의 조절이 필요하다(I) (표 3).
  2. 아데포비어 투여 시에는 정기적으로 신기능검사를 한다. 만성 신질환이나 비대상 간경변증 등 신기능 장애의 가능성이 높은 환자에서는 1-3개월 간격으로 신기능검사를 한다.

● 엔테카비어 경구 투여
  1. 신기능이 정상이면 엔테카비어의 용량은 초치료인 경우 0.5 mg/일이며 라미부딘 내성인 경우 1.0 mg/일이다(I). 크레아티닌 청소율이 50 mL/min 미만인 경우에는 용량 감량이 필요하다(표 3).
  2. 엔테카비어는 공복 시(식사 2시간 후 또는 최소 2시간 전) 경구 투여한다.

● 클레부딘 경구 투여
신기능이 정상이면 클레부딘 용량은 30 mg/일이다(I). 신기능의 장애에 따른 클레부딘의 용량 및 약물 상호 작용에 대한 연구 결과가 필요하다.

● 텔비부딘 경구 투여
신기능이 정상이면 텔비부딘 용량은 600 mg/일이다(I). 크레아티닌 청소율이 50 mL/min 미만인 경우에는 투여 간격의 조절이 필요하다(표 3).


라. 투여 기간
[권고 사항]
● HBeAg 양성 만성 간염
  1. 인터페론 알파는 16주에서 24주 사용한다(I).
  2. 페그인터페론 알파는 24주에서 48주 투여하는 것을 고려한다(III).
  3. 경구 항바이러스제 치료 기간은 HBeAg 혈청소실 후 최소한 1년 이상 투여하는 것을 권장한다(I).

● HBeAg 음성 만성 간염
  1. 인터페론 알파는 적어도 48주 사용한다(II-3).
  2. 페그인터페론 알파는 적어도 48주 투여하는 것을 고려한다(III).
  3. 경구 항바이러스제 치료 기간은 아직까지 명확히 확립되어 있지 않으며 장기간 비증식 상태를 유지할 수 있을 때까지 또는 HBsAg이 혈청소실될 때까지 투여하는 것을 권장한다(I).

● 대상 간경변증
대상 간경변증 환자는 장기간의 항바이러스제 투여를 필요로 한다. HBeAg 양성 환자는 HBeAg의 혈청소실이 확인되고 추가로 1년 이상 투약하였거나 HBeAg 음성 환자는 HBsAg의 혈청소실이 확인된 경우 중단을 고려한다(II-3).

● 비대상 간경변증 및 간이식 후 재발 환자 비대상 간경변증에서는 항바이러스제의 평생 투여를 고려한다(II-3).

● 일차 치료실패 대책
항바이러스제를 적어도 6개월 투여 후 혈청 HBV DNA가 치료 전에 비해 1/100 미만으로 감소하지 않은 경우 약제 변경을 고려할 수 있다(III).





ccl
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