B형간염 3-9-9. 항바이러스제의 병용투여

 항바이러스의 병용투여는 두 가지 이상의 약을 함께 쓰는 것을 말합니다. 다양한 조합이 시도 되고 있습니다만 실재 사용되는 것은 제픽스+헵세라 조합정도입니다. 다른 방법들은 아직 제한적인 경우에 쓰이고 있습니다. 과거에는 제픽스 내성에서 제픽스와 헵세라 병용이 일반적이었습다만 지금은 여러 약의 내성에 제픽스+헵세라, 세비보+헵세라, 바라크루드+헵세라 등 다양한 조합이 처방되고 있습니다(2010-11-24수정). 

 항바이러스 병용투여는 내성을 낮추는데 높은 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 안타깝게도 만성B형간염의 단기 치료목표인 e항원혈청전환이나 e항원소실에는 하나의 약을 쓰는 것과 효과에 차이가 없습니다.


 병용투여는 누클레오사이드 유사체 하나와 누클레오타이드 유사체 하나를 함께 씁니다. 같은 그룹의 약을 함께 쓰지는 않습니다. 또 주사제인 페가시스와 제픽스를 함께 쓴 병용요법도 내성을 낮춘다는 연구결과가 있습니다. 그러나 마찬가지로 e항원혈청전환이나 e항원소실은 페가시스를 단독으로 쓴 것과 차이가 없었습니다.

 누클레오타이드유사체와 누클레오사이드 유사체를 다시 한 번 복습하면....

경구용 항바이러스제	주사용 인터페론 제제
nucleoside 유사체 라미부딘(lamivudine), 상품명-제픽스, GSK 엔테카비어(Entecavir), 상품명-바라크루드, BMS 클레부딘(Clevudine), 상품명-레보비르, 부광/Gilead 텔비부딘(Telbivudine), 상품명-세비보, 노바티스 엠트리시타빈(Emtricitabine), 미출시, Gilead	interferon alfa-2a
nucleotide 유사체 아데포비어 디피복실(Adefovir depivoxil), 상품명-헵세라, GSK / Gilead 테노포비어(Tenofovir), 미출시, Gilead	Pegylated interferon peginterferon alfa-2a, 상품명-페가시스, 로슈

 
 만성B형간염의 항바이러스 치료가 시작된 초기부터 여러 약의 병용요법이 가장 이상적이라는 주장이 한쪽에서 있었습니다. 먹는 만성B형간염치료제의 대부분은 HIV감염 치료제로도 사용됩니다. 제픽스가 그렇구요. 2008년 미국 FDA승인을 받은 테노포비어와 아직 B형간염치료제로는 허가를 받지 못한 엠트리시타빈은 현재 HIV감염 치료제로 쓰이고 있습니다.
 헵세라도 원래 HIV감염치료제로 개발되었으나 HIV감염치료로 쓰려면 보다 고용량을 써야 하는데 그렇게 되면 신장에 무리를 많이 주기 때문에 쓰지 못했습니다.
 비슷한 약을 쓰는 HIV치료에서는 항바이러스제 단독요법을 쓰지 않습니다. 내성 때문입니다. 라미부딘(제픽스의 일반명)은 아예
‘이 약의 단독요법은 권장되지 않는다. HIV는 감염 후 다양한 돌연변이를 만들기 때문에 약에 대한 내성을 쉽게 얻는 경향이 있으므로 이 약은 반드시 다른 항HIV 치료제와 병용투여야 한다’고 경고하고 있습니다. 컴비비어(라미부딘+지도부딘)나 키벡사(라미부딘+아바카비어)처럼 처음부터 다른 약과 혼합되어 판매되기도 합니다.

 지금처럼 단독요법을 쓰면서 내성이 생겼을 때 다른 약으로 옮기는 것은 여러 약의 내성을 가져올 가능성을 높입니다. 예를 들어...
어떤 환자가 A라는 약에 내성을 가진 변이를 5%가지고 있고 B라는 약에 내성을 가진 변이를 5%가지고 있습니다.
A와 B약에 동시에 내성을 가진 변이는 전체적으로 봐서는 0.25%밖에 안됩니다. 그러나 일단 A라는 약의 내성으로 모두 대체되면 B라는 약에 내성을 가진 변이는 다시 전체의 5%가 됩니다....

 이상적인 조합은 서로 다른 작용을 가지며, 약제간 교차내성이 없고, 서로 기능을 북돋아주는 항바이러스 효과를 가진 약제들입니다.


 이론적으로는 이렇습니다. 그러나 이론이 항상 실재와 같은 것은 아니죠. 아직은 걸림돌들이 남아 있습니다. 여러 약을 함께 먹었을 때 독성이나 부작용이 있는 것은 아닌지, 장기간 함께 사용했을 때 다제내성(여러 약에 동시에 내성을 갖는)이 증가하는 것인지 알아야 하구요. 비용도 더 많이 듭니다. 함께 사용해 약을 중단해야 하는 시점에 더 빨리 도달한다면 문제가 적습니다만 그게 아니라 내성만 낮춰주는 것이라 비용대비 효과가 우수한지 장기간의 연구가 필요합니다.

 아직은 항바이러스치료를 시작할 때부터 병합요법을 시도하는 경우는 드물고 제픽스 내성이 나타났을 때 제픽스와 헵세라의 병용요법이 주로 사용되고 있고 제픽스-헵세라에 모두 내성이 있을 때 헵세라와 바라크루드의 병합요법이 제안되고 있습니다.