간염등 간질환


만성B형간염의 치료 목표
 흔히 B형간염을 치료한다고 하면 B형간염바이러스를 모두 없애고 면역항체(HBsAb)가 생기는 것을 말합니다. 그러나 만성B형간염보유자에게 이것을 기대하기는 어렵습니다.
 특별한 치료를 하지 않아도 연간 만성B형간염보유자의 0.5~2%는 HBsAg이 소실됩니다. 그러나 그 이유는 특별히 밝혀지지 않아 HBsAg 소실을 위해 노력을 할 수 없습니다. 또한 HBsAg이 소실되더라도 B형간염바이러스는 남아 있을 수 있다는 것이 밣혀졌고(HBV 잠재감염, occult HBV infection) 이미 간경변이 있다면 간경변이 치료되는 것은 아닙니다. HBsAg이 양성인 것에 비해 위험은 적지만 HBsAg이 소실된 만성B형간염보유자도 여전히 간질환을 가지고 있을 수 있고 간암도 생길 수 있습니다.

  만성B형간염의 장기치료 목표는 만성B형간염 단계에서 염증을 완화시켜 간경변증, 간기능부전 혹은 간암으로 진행하는 것을 방지함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것입니다.
 
 단기치료 목표는 HBV(B형간염바이러스)의 증식을 억제하여 간염을 완하하며 섬유화를 방지하는 것입니다. 검사상의 지표로는 gpt(ALT)의 정상화, 혈청 HBV DNA의 감소, HBeAg의 혈청소실 혹은 혈청전환, 조식소견의 호전입니다.

(2007년 대한간학회 만성B형간염 치료 가이드라인. 대한간학회.)


만성B형간염의 치료 대상
 위에서 만성간염의 치료 목표는 B형간염바이러스(HBV)의 증식을 억제하고 간염을 완화하는 것이라고 말했습니다. 그럼 만성B형간염의 자연경과에서 배운 내용을 복습해 봐야겠네요.


PICE.jpg
그림. 만성B형간염 4단계


 첫번째 단계인 '면역관용기'는 그래프상 HBV DNA가 높습니다. 바이러스의 증식이 활발하다는 뜻이죠. 그러나 면역관용기는 ALT(gpt)가 정상입니다. 바이러스의 증식은 활발하지만 간에 염증은 없거나 미미한 상태입니다.
 면역관용기는 치료 대상이 아닙니다. 위 표의 '치료목표'에서도 '
다음 단계 조기 발견-6개월마다 검진'이라고 되어 있죠.
 면역관용기가 치료 대상이 아닌 이유는. 먼저 이때는 간에 염증이 없거나 미미합니다.
급하게 치료할 필요는 떨어집니다. 그리고 면역관용기에 치료를 하는 것은 효과가 매우 떨어집니다. 앞에서 두번째 단계인 면역제거기는 '우리 몸이 B형간염바이러스와 싸우는 시기'라고 했습니다. 면역관용기는 '우리 몸이 간염바이러스를 내버려 두고 있는 시기'이구요. 현재 나와 있는 치료제들은 우리 몸이 싸울 때 함께 써야 효과가 높습니다.
 
 정리하면 만성B형간염의 치료 대상은 '면역제거기'의 환자입니다. 그리고 치료 목표는
간세포 손상을 최소화하면서 가능한 빠르게 '비증식기'로 넘어가는 것입니다. 

   

치료전(면역제거기)

 

치료 결과(비증식기)

e항원양성

e항체음성

높은 HBV DNA

ALT 증가

조직검사상 염증

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e항원음성

(e항체양성)

낮은 HBV DNA

ALT 정상

조직검사상 염증 소견 개선


 
간수치가 정상일 때(면역관용기)의 항바이러스 치료
 간수치가 정상이고 HBV DNA가 높을 때 항바이러스 치료를 하자는 의견이 있습니다.
 만성B형간염은 만성C형간염과는 달리 간경변증(간경화)을 거치지 않고 간암으로 진행하는 환자가 있습니다. 다시 말해 B형간염바이러스를 가지고 있다는 것만으로도 간암의 위험이 있다는 것입니다. B형간염바이러스가 많을 수록 위험이 증가한다는 것입니다.
 또한 2006년 대만에서 발표된 연구논문에서는 수십년간 환자를 추적해 보니 HBV DNA가 낮은 간염보유자와 높은 간염보유자의 간암발병에 차이가 있다는 결과가 나왔습니다.
 항바이러스제 치료를 통해 HBV DNA를 낮추면 간염과 간경변, 간암의 확률을 낮출 수 있어 위에서 말한 장·단기 치료 목표를 모두 얻을 수 있다는 것이죠. 그러니 평생 먹더라도 먹는 기간 HBV DNA를 낮출 수 있으면 되는 것이라는 의견입니다.

 그러나 이 방법은 많이 쓰이지 않습니다. 현재의 항바이러스제는 모두 간수치가 높을 때, 다시 말해 면역제거기에 들어왔을 때 써야 효과가 좋습니다. 출시된지 10년 가까이 된 제픽스는 이에 대한 연구결과가 많습니다. 그중 하나를 보면....

※ e항원이 양성인 만성B형간염보유자가 1년간 치료를 받았을 때 e항원 혈청전환율(e항원 음성 - e항체 양성되는 비율)
  • ALT 정상(통상 40 이하) - 5%(대조군 2%)
  • ALT 2배이상 5배 이내(통상 80~200) - 26%(대조군 5%)
  • ALT 5배 이상(통상 200 이상) - 64%( 대조군 14%)  (조몽;2005)

 위에서 볼 수 있는 것처럼 ALT가 정상인 환자는 치료받지 않은 환자와 결과에서 큰 차이가 없습니다.
 그러나 ALT가 5배 이상 상승해 있는 환자는 결과가 매우 좋습니다. 위는 1년간의 결과이고 치료기간이 늘어날 수록 성적은 더욱 좋습니다. 다른 약도 제픽스와 비슷할 것으로 여겨지고 있습니다.


 그럼 왜 e항원혈청전환을 중요하게 생각하느냐가 궁금해지는 데요. HBV DNA가 음성이 되더라도 e항원이 음성이 되지 않았을 때 항바이러스 치료를 중단하면 HBV DNA가 다시 양성이 될 가능성이 높습니다.


 모든 먹는 항바이러스제는 내성의 가능성이 있습니다. 효과가 낮은 채로 오래 항바이러스제를 복용하면 그만큼 내성의 가능성은 늘어나게 됩니다. 또 아직은 HBV DNA만 높다는 것이 간암의 위험을 얼마나 높이는지 명확하지 않다는 것도 간수치가 상승했을 때 항바이러스제를 써야 한다는 주장에 힘을 실어주고 있습니다 
 또한 만성B형간염 치료제의 가격이 고혈압이나 당뇨병과 같은 만성질환 치료제에 비해 매우 높다는 것도 이 약의 장기간 투여를 주저하게 만드는 이유입니다.


 앞으로 내성이 거의 안생기고 가격이 낮은 만성B형간염치료제가 나온다면 e항원이 음성이 되지않고 HBV DNA만 음성이 되더라도 항바이러스제 치료가 일반화 될 수도 있습니다.



만성B형간염 치료제
 만성B형간염치료는 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 하나는 경구용 항바이러스제이고 다른 하나는 주사용 인터페론 제제 입니다.
 경구용 항바이러스제는 다시 두 가지로 나눌 수 있습니다. 하나는 nucleoside 유사체이고 다른 하나는 nucleotide 유사체입니다. 누클레오사이드 유사체간, 누클레오타이드 유사체 간에는 교차내성이 더 잘 생깁니다(교차내성이란 어떤 약물에 노출되어 내성이 생긴 후에 비슷한 다른 약물에도 내성이 생기는 것을 말합니다).


경구용 항바이러스제

주사용 인터페론 제제

nucleoside 유사체

  • 라미부딘(lamivudine), 상품명-제픽스, GSK
  • 엔테카비어(Entecavir), 상품명-바라크루드, BMS
  • 클레부딘(Clevudine), 상품명-레보비르, 부광/Gilead
  • 텔비부딘(Telbivudine), 상품명-세비보, 노바티스
  • 엠트리시타빈(Emtricitabine), 미출시, Gilead

 


    • interferon alfa-2a

    nucleotide 유사체

    • 아데포비어 디피복실(Adefovir depivoxil),
      상품명-헵세라, GSK / Gilead
    • 테노포비어(Tenofovir), 미출시, Gilead

     

    Pegylated interferon

    • peginterferon alfa-2a,
      상품명-페가시스, 로슈
     


    ccl


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