보험 분쟁 사례, 판례


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금융분쟁조정위원회 
조 정 결 정 서(안) 

결정일자 : 2012. 2. 28.
                                            조정번호 : 제2012-13호


1. 안 건 명 : 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부

2. 당 사 자 

  신 청 인  :  OOO

  피신청인  :  XXX화재해상보험주식회사

3. 주    문

   피신청인은 이 건 보험계약에 대하여 계약전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지처리를 취소하고 암 관련 보험금을 지급하라
 
4. 신청취지 

  주문과 같음 

5. 이   유 
가. 사실관계 

  □ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분
계약일자
계약자
피보험자
보장내용
무배당)알파Plus
보장보험1001
2010. 2.18.
OOO
OOO
-질병사망(3천만원)
-암진단비(3천만원)
-암입원일당(5만원)
-질병입원일당(3만원)


  □ 그간의 과정

   ? 2009. 8.10 : 신청인, 건강진단평가 자궁경부 세포진검사 결과 ‘고등급 편평상피내 병변’소견(▣▣병원)

                     * 여성암검사(Cancer Screening)상 “HSIL consistent with in situ squamous cell carcinoma, with features suspicious for invasion”, 최종판정결과 “자궁경부암 세포검사 결과에  대하여 빠른 시일내에 방문하셔서 부인과 상담을 받으시기 바랍니다”라고 각각 기재되어 있음

   ? 2010. 1.20 : 무배당 알파Plus보장보험 가입
   ? 2010. 5.25 : 신청인, 건강검진 자궁경부세포검사(Pap Smear)상 ‘정상세포(Negative for malignancy)’소견(♤♤병원)

   ? 2011. 2.22 : 신청인, ‘고등급 편평상피내 병변’소견(♡♡♡산부인과)
   ? 2011. 3. 5 : 신청인, ‘자궁경부의 침윤성 악성신생물’소견(♡♡♡산부인과)
   ? 2011. 3.23~3.29 : 신청인, 자궁경부 악성신생물(C53.9)진단으로 수술(자궁절제술 및 림프절제술) 및 입원치료(***센터) 

   ? 2011. 4. 5 : 신청인, 보험금 청구
   ? 2011. 5.16 : 피신청인, 고지의무 위반에 따른 계약해지 통보
   ? 2011. 9. 5 : 신청인, 금융분쟁조정신청
  □ 분쟁금액 : 30,560,000 (암진단비 및 암·질병입원비)

나. 당사자 주장 

 (1) 신청인 주장 

  □ 보험가입전에 실시한 건강검진 결과 자궁내 이상 소견 통보를 받기는 하였으나 이에 대한 심각성을 제대로 인지하지 못하여 추가적인 검진 등을 받지 아니한 것인데도 이러한 사실을 알리지 아니하였다는 이유로 보험계약을 해지하고 관련보험금을 지급하지 아니함은 부당함

 (2) 피신청인 주장

  □ 신청인은 보험가입전 이미 ‘고등급 편평상피내 병변’소견을 받은 사실을 보험계약 체결시 알리지 아니하였으며, 자체 의료자문 결과 동 병변은 보험금 청구사유인 자궁경부암과 인과관계가 있는 것으로 확인되는 바, 이는 약관상 계약전 알릴 의무 위반 및 보험금 지급 거절사유에 해당함



다. 위원회 판단

 ◆ 이 건의 쟁점은 신청인이 받은 보험가입전 ‘고등급 편평상피내 병변’소견이 약관상 계약전 알릴 ‘중요한 사항’에 해당하는지 여부와 신청인의 고의 또는 중과실 유무 여부 등이라 할 것임 


 (1) 관련법규

[상법규정]
  □ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에 의하면 “보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니“하며, 

   ? 동 법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)에 의하면 “보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정하고, 동 법 제655조 (계약해지와 보험금액청구권)에 의하면 보험사고가 발생한 후에도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조와 제653조의 규정에 의하여 계약을 해지한 때에는 보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지의무에 위반한 사실 또는 위험의 현저한 변경이나 증가된 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다”라고 각각 규정하고 있음

[약관규정]  

  □ 무배당 알파Plus보장보험 1001 보통약관 제27조(계약전 알릴의무)에 의하면 “계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단서 포함) 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 「계약전 알릴의무」라 하며 상법상 「고지의무」와 같습니다)”한다고 규정하면서, 「계약전 알릴 의무」를 “상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다”라고 정의하고 있으며, 

   ? 동 약관 제29조(알릴 의무 위반의 효과) ??에 의하면 “회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지”할 수 있고, 이 사실에는 ‘① 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제27조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우’ 등을 포함한다고 규정하고 있음 

  (2) 쟁점검토  

  ◆ 피신청인은 신청인이 진단 받은 ‘고등급 편평상피내 병변’ 소견을 계약시 알리지 아니한 것은 약관상 계약전 알릴 의무 위반에 해당하므로 이 건 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 아니한 업무처리는 부당하지 아니하다고 주장하나 아래와 같은 사실 등에 비추어 이를 타당하다고 인정하기는 어려운 것으로 판단됨 

  □ 상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)에 의하면 “보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다”고 규정하고 있고, 당해 약관에서는「계약전 알릴 의무」에 대하여 “상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다”라고 정의하고 있으며,

   ? 이 건 보험계약 청약서 「계약전 알릴 의무」사항에는 “1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?”, “2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 일이 있습니까?”, “3. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?”… (후략) 등 현재 및 과거 병력 등에 대한 구체적인 질문이 열거되어 있으나, 

      신청인이 ’고등급 편평상피내 병변‘소견을 받은 시점은 이 건 계약 체결일(2010. 1.20)로부터 5개월 이상 이전이며, 이와 관련하여 최근 5년 이내에 추가로 진찰, 검사 등을 받은 사실도 없는 것으로 확인되는 바, 이러한 사실은 계약전 알릴 사항에 열거된 질문(이하 ’질문표‘라 함)중 어느 사항에도 해당하지 아니한다고 할 것이므로 신청인이 계약전 알릴 의무를 위반했다는 피신청인의 주장은 인정하기 어려운 것으로 판단됨

  □ 한편, 피신청인은 상법 제651조에서 규정된 ‘중요한 사항’이라 함은 ‘보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연성을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않거나 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항’(대법원 2001. 11.27.선고 99다33311 등)으로 해석되고 있고,

     자사 인수지침에 따르면 ‘자궁경부 상피내암’의 경우 완치 확인 후 인수 또는 인수가 거절되는 질병이어서 비록 ‘고등급 편평상피내 병변’에 대한 질문이 질문표에 포함되어 있지 않다고 하더라도 이러한 사실을 제대로 알렸다면 보험계약을 인수하지 아니하였을 것이므로 이는 ‘중요한 사항’에 해당함에도 신청인이 이를 고의 또는 중과실로 알리지 아니한 것이라고 주장하여 살피건대, 

   ? 계약체결시 작성되는 질문표는 일반적으로 보험계약자가 계약전에 알려야 할 중요한 사항이 무엇인지 잘 알 수 없는 사정을 고려하여 구체적으로 무엇이 고지할 중요한 사항인가를 보험자가 미리 서면으로 정한 것으로 고지의무의 범위를 명확히 하여 향후 고지의무위반 여부를 둘러싼 당사자간의 분쟁소지를 미연에 예방하는 한편, 질문표에 포함된 사항을 보험계약자 등이 고지하지 아니하였다면 보험자는 이 사실이 중요한 사항임을 주장하거나 입증하지 아니하더라도 중요한 내용으로 ‘추정’되므로 고지의무 위반 여부에 대한 보험자의 입증책임이 경감되는 효과 등을 위한 것인데, 

      법원에서도 ‘보험자가 계약체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함된다. 따라서 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 중요한 사항으로 추정된다(대법원 2010. 10.28 선고 2009다 59688)’고 판시하여 상법 제651조의2의 규정은 일종의 법률적 ‘추정’이라는 입장을 취하고 있고, 이 보험자가 서면한 질문한 사항과 관련하여 ‘암 치료 종료 후 5년이 지나 검사를 실시한 결과 의사로부터 암 재발의 가능성을 고지받고 확진을 위한 재검사 요구를 받은 상태에서 5년 내 암을 앓거나 치료받은 적이 없다고 신고하면서 생명공제계약을 체결한 경우, 암치료 종료후 정기적인 검진을 위하여 병원에 다니던 동안 피공제자의 상태는 비록 통상적인 의미에서 암 질병을 앓고 있는 것은 아니라고 할지라도 공제약관상 기재된 암 질환에 준하는 것이거나 또는 이러한 피공제자의 병력 내지 자각증세, 의사의 암 재발 가능성 고지사실 등은 공제계약 청약서상의 질문사항에 포함되어 있지 않다고 하더라도 피공제자의 생명위험 측정상 중요한 사실로서 고지할 중요 사항에 포함된다’고 판시(대법원 1999.11.26, 선고 99다37474판결)한 바 있어 이를 종합하면 계약전 알릴 중요한 사항은 질문표에 열거된 내용에 한정된다고 보기는 어렵다 할 것임

   ? 다만, ‘보험자가 다른 보험계약의 존재 여부에 관한 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위하여는 보험계약자 또는 피보험자가 그러한 사항에 관한 고지의무의 존재와 다른 보험계약의 존재에 관하여 이를 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 입증되어야 할 것’이라는 판례(대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311) 취지 등에 비추어 볼 때,

      신청인이 계약전 알릴 의무를 위반하였다는 사실을 인정하기 위해서는 ‘고등급 편평상피내 병변’소견이 비록 이 건 질문표에는 해당하지 아니하더라도 신청인이 약관상 ‘중요한 사항’이라는 것을 알고도 악의적으로 묵비하였다는 등 내심의 의사를 확인할 수 있거나 고의 또는 중과실로 알리지 아니하였다는 사실 등을 피신청인이 입증하여야 할 것이나 이를 인정할 만한 객관적인 자료를 찾아보기 어려운 실정임


(3) 결 론   

  □ 그렇다면 계약전 알릴 의무 위반을 이유로 이 건 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 피신청인의 처리는 부당하다고 할 것임

     이에 주문과 같이 조정결정함

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» 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부. 제2012-13호 윤구현 2014.01.17 1029
25 대법원 2010.7.22. 선고 2010다25353 판결 【보험계약해지무효확인】 윤구현 2010.12.28 3059
24 서울중앙지법 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결 【보험금】 확정 윤구현 2010.12.28 2522
23 2007-22 고주파열치료의 수술 해당 여부 [1] 윤구현 2008.02.05 6703
22 2007-10 에탄올주입술이 수술에 해당하는지 여부 [1] 윤구현 2008.02.03 4994
21 2006-46 본인의 서명없이 체결된 계약의 무효 여부 윤구현 2008.02.03 4321
20 2005-38 계약전 알릴의무위반으로 인한 계약해지 등의 적정여부 윤구현 2008.02.03 4863
19 2003-59 계약전 알릴의무 위반 여부 윤구현 2008.02.03 4192
18 2003-32 윤구현 2008.02.03 1974
17 2002-4 청약서에 계약자 겸 피보험자가 직접 자필서명을 하지 않은 경우 계약전 알릴의무위반적용 가능여부 윤구현 2008.02.03 2745
16 2002-14 간경화를 앓고 있는 피보험자가 벌에 쏘여 사망한 경우 재해사망 인정여부 윤구현 2008.02.03 3059
15 2002-8 본건 계약전 알릴의무위반 적용가능 여부 윤구현 2008.02.03 2917
14 2001-50 부활계약시 계약전 알릴의무를 최초계약시와 동일하게 적용할 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 2588
13 2001-46 유진단계약에서 진단의사가 피보험자를 치료한 사실이 있는 경우 계약전 알릴의무위반 적용가능여부 윤구현 2008.02.03 2740
12 2001-38 보험계약을 해약한 후 간암(의증)으로 진단받고 해약을 취소한 경우 이를 사기로 인한 취소라고 볼 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 2826
11 2001-37 피보험자가 대장암으로 치료받은 사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무위반에 해당되는지 여부 및 간암과의 인과관계 여부 윤구현 2008.02.03 2625
10 2001-26 피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 3087
9 2001-20 위험직종 고지의무위반과 사고간에 인과관계가 없는 경우 위험직종별 보험금 지급한도액 적용가능 여부 윤구현 2008.02.03 3030
8 2001-7 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부 윤구현 2008.02.03 2924
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