보험 분쟁 사례, 판례


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"에탄올 주입술은 본 계약에서 말하는 수술이 아니다."


1. 안 건 명 : 에탄올주입술이 수술에 해당하는지 여부

              (2007. 3. 27. 결정 제2007-10호) 


2. 당 사 자


   신 청 인 : 甲

    

   피신청인 : 乙생명보험주식회사


3. 주    문


   신청인의 보험금 청구를 기각한다.


4. 신청취지


   양성 갑상선 결절 치료 목적으로 에탄올주입술을 2회 시행받았음에도 피신청인이 수술급여금을 지급하지 아니하는 것은 부당함.


5. 이   유


   가. 사실관계


    □ 신청인은 2001. 3. 2. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.

     - 보험종목 : ●●● 건강보험

     - 보 험 료 : 월 88,900원

     - 보험가입 금액 

       ․주계약: 2천만원  ․입원특약: 2천만원  ․암치료특약: 1천만원


     - 수술시 지급보험금

       ․주계약 : 수술급여금 5백만원 (수술 1회당)

      * 분쟁금액 : 1천만원 (5백만원*2회)


    □ 신청인은 2006. 9. 6. 병원에서 비중독성 갑상선 결절 진단을 받고 같은 해 9. 21. 및 9. 22. 갑상선 결절 치료를 위한 에탄올주입술을 각각 시행받았음.


    □ 청인은 2006. 9. 29. 수술급여금을 청구하였는데, 피신청인은 인이 시행받은 ‘에탄올주입술’이 당해 보험약관에서 정의하는 수술 해당되지 않는다는 이유로 수술급여금을 지급하지 아니하였음.


   나. 당사자의 주장


    (1) 신청인 주장


      ◦ 피신청인의 수술보장특약약관 수술분류표에는 첨단의 치료으로 시술한 경우 수술로 본다고 규정하고 있음에도 피신청인이 수술의 범위를 축소 해석하여 2회의 에탄올주입술에 대하여 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함.


    (2) 피신청인 주장


     ◦ 에탄올주입술은 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을하는 수술에 해당하지 않아 수술급여금 지급대상이 아니므로 수술급여금을 지급하지 않은 것은 타당함

   다. 위원회의 판단


    ◆ 본 건의 쟁점은 에탄올주입술이 약관에서 규정하는 수술에 해당하는지 여부라 할 것임


   (1) 보험약관 규정


    □ 주계약 보험약관 제24조(“입원” 및 “수술”의 정의와 장소) 제2항서는 “수술”이라 함은 여성특정암, 상피내암, 심질환․뇌혈관질환, 여성만성질환, 부인과질환 및 골절․골다공증 등의 치료 목적으로 입원하여 수술[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 신경(神經) BLOCK은 제외] 받는 경우를 말한다고 규정하고 있음.


   (2) 에탄올주입술이 수술에 해당되는지 여부


    □ 에탄올주입술은 초음파 등 영상장비를 이용하여 치료하려는 병소의 위치를 확인 후 병소를 주사기로 천자하여 그 내용물을 흡인 후 일정량의 에탄올을 주입하고 약 2~10분 정도 기다렸다가 주입했던 에탄올을 다시 흡인․제거하는 치료행위로 천자, 흡인 등의 조치에당되는 바, 신청인이 시행받은 에탄올주입술은 당해 보험약관에서 규정하고 있는 수술이라고 보기 어렵다 할 것임.


    □ 한편, 신청인은 에탄올주입술은 수술보장특약의 수술분류표에서 정하는 첨단의 치료기법에 해당하므로 수술급여금을 지급해야 한다고 주장하나, 신청인이 주장하는 수술보장특약은 다른 보험상품에 부가어 있는 특약이고 본건 보험상품의 특약으로는 구성되어 있지 아니한 바, 신청인의 위 주장은 이유 없다 할 것임.



    (3) 결 론


    렇다면 신청인이 시행받은 2회의 에탄올주입술에 대하여 피신청인은 보험약관에서 정한 수술급여금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단됨.


    이에 주문과 같이 조정결정함.


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