보험 분쟁 사례, 판례


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"본 건과 같이 정밀검사를 받아 특별한 이상이 없는 소견이 나온 사실은 청약서에서 ‘중요한 사항’으로 예시하고 있는 「현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태, 직업, 운전, 위험한 취미」와 동일한 수준의 위험 요소라고 할 수 없고, 의학적인 관점에서 피보험자의 위험을 측정하는데 필요한 사항이라고 볼 수도 없는 점. 가사 정밀검사를 받은 사실 자체가 중요한 사항이라 하여도, 검사 결과 특별한 문제가 없는 경우에도 고지해야할 대상에 포함되는지를 판단하기가 용이하지 않고, 보험계약당시 신청인이 유방질환이 있었던 것을 알았다고 인정할만한 증거를 발견할 수 없는바...."




1. 안 건 명 : 계약전 알릴의무 위반 여부


2. 당 사 자


신 청 인 : X

피신청인 : Y생명보험주식회사



3. 신청취지


피신청인은 해당 보험계약의 해지를 취소하고 암에 대한 보험금을 지급하라.


4. 이   유


가. 사실관계


신청인은 2002. 12. 좌측 유방에 몽우리가 만져져 같은 해 12. 26. ○○에 소재한 A병원에서 유방에 대한 X선 촬영(맘모그램) 및 초음파검사를 받았으나, 암이 아니라는 진단과 함께 의사로부터 6개월 후 검진을 받으라는 권유를 받았음.


□ 2003. 4. 4. 신청인은 본인을 보험계약자 겸 피보험자로 해서 피신청인과 ‘종신보험계약’을 체결하였으며, 동 보험계약의 내용은 별지 기재와 같음.


□ 신청인은 2003. 7. 14. A병원에서 검사를 받은 후 7. 21. 유방암 진단을 받았으며, 같은 해 7. 28. B병원에 입원하여 7. 29. 유방 전체를 절제하는 ‘유방 전 절제수술’을 받은 후 8. 7. 퇴원하였음(입원일수 : 11일).


□ 이후 신청인은 2003. 8. 18. 피신청인에게 암관련 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 같은 해 9. 19. 해당 보험계약을 해지하였음.



나. 당사자의 주장


(1) 신청인 주장


□ 정밀검사를 실시한 결과 암이 아니라는 진단을 받았고, 의사가 6개월 마다 정기검진을 받으라는 권유를 한 사실은 있으나 이는 보험가입시 알려야 할 사항에 해당하지 않음.


(2) 피신청인 주장


의사로부터 좌측 유방촬영과 초음파 등 정밀검사를 받았고 보험가입 후 3개월 여만에 검사를 받았던 부위와 동일한 부위에 암진단을 받은 사실을 볼 때 보험가입 전에 이미 암이 진행 중에 있었으며,


□ 신청인이 의사로부터 암이 아니라는 설명을 듣고 정확하고도 구체적인 병명은 인지하지 못하였을지라도, 이러한 정도의 병증이나 자각증세는 보험가입 당시 보험회사에 반드시 알려야 할 중요한 사항임에도 이를 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무를 위반하였음.



다. 위원회의 판단


□ 본 건은 신청인이 보험계약을 체결하기 전 정밀검사를 받은 사실과 신청인의 신체상태가 고지대상에 해당하는지 여부 및 계약전 알릴의무 위반시 고의 또는 중과실에 해당하는지 여부가 쟁점이라 할 것임.


(1) 관련 법률 및 약관


□ 해당 보험의 주계약 약관 제21조 및 제22조 제1항에 의하면, 보험계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하며, 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 ‘중요한 사항’에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 보험자인 피신청인이 계약을 해지할 수 있음.


□ ‘중요한 사항’의 의미에 관해서 동 약관 제22조 제2항에서는 피신청인이 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액한도 제한, 일부담보 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미칠 수 있는 사항이라고 규정하고 있으며,


상법 제651조의2에서는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다고 규정하고 있음.


(2) 청약서상 계약전 알릴의무 사항


□ 2003. 4. 4. 작성된 청약서 중 계약전 알릴의무사항에서는 「현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태, 직업, 운전, 위험한 취미 등」을 중요한 사항으로 예시하고 있음.


□ 또한 피보험자의 건강상태에 관한 질문사항에서는, “3. 최근 5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)를 받았거나 계속하여 7일이상 치료, 30일이상 투약받은 적이 있습니까?”(이하 ‘질문3’이라 함) 및 “4. 최근 5년이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?”라는 질문과 함께 암, 백혈병 등을 대상 질병으로 열거하고 있고(이하 ‘질문4’라 함),


“7. 여성의 경우 이상 임신이나 분만, 자궁 또는 질출혈, 자궁내막증, 자궁적출, 유방질환, 포상기태”를 묻는 질문들이 있는데 신청인은 이들 질문에 대하여 각각 “아니오”라고 답한 점이 확인됨.


(3) 계약전 알릴의무 위반 여부


□ 피신청인은 신청인이 계약체결 전 정밀검사를 받고 6개월 뒤 검진을 요한다는 진단 사실을 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무 위반이라고 주장하나, 다음과 같은 점에 비추어 볼 때 타당하지 않은 것으로 판단됨.


 ◦ 2002. 12. 26. A병원에서 실시한 유방검사 결과인 ‘진단방사선과 판독소견서’에서는, 좌측 유방 실질(parenchyma)에 현저한 비대칭적 음영(prominent asymmetric density)이 있다는 소견이 있을 뿐 악성이 아닌 것으로 판독하고 있는 점.


* 참고로 보험계약을 체결하기 3개월 전에 실시한 유방촬영결과에서 유방 실질 불투과성 외에 특이 소견이 없고 1년 후 추적관찰을 요한다는 진단을 받은 사례에서, 대법원은 유방 실질 불투과성이란 유방 실질조직이 비교적 단단해서 충분한 X선 투과가 되지 않아 사진상 하얗게 나타나는 것에 불과한 것으로 그 상태에서 유방암이 발병할 가능성은 보통 사람의 경우와 차이가 없고, 1년 후 추적관찰을 요한다는 것은 특이 소견이 없을 때 1년의 간격을 두고 정기검사를 하는 것이 필요하다는 취지라고 해석한 원심판결을 정당하다고 판시하였음(대법원 2003. 6. 27. 선고 2003다12847 판결).


◦ 보험계약당시 신청인에게 유방질환이 있어서 신청인 측에서 이를 알고 있었던 것으로 인정할 만한 증거가 없는 점.



청약서상 질문사항 중 5년이내에 정밀검사를 받은 사실 유무묻는 질문3에 대해서는 청약서 뒷면의 건강상태표를 참조하여 작성하도록 하고 있는바, 유방 실질의 음영은 건강상태표에 있는 악성종양은 물론 양성종양에도 해당하지 않고 기타 건강상태표에서 열거한 질환에도 해당하지 않으므로 이를 고지해야할 대상으로 보기 어려운 점.


질문4와 관련하여 신청인은 5년이내에 암이나 암과 관련된 증상으로 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 사실이 없으므로, 동 질문사항의 고지대상에는 포함되지 않는 것으로 판단되는 점.


본 건과 같이 정밀검사를 받아 특별한 이상이 없는 소견이 나온 사실은 청약서에서 ‘중요한 사항’으로 예시하고 있는 「현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태, 직업, 운전, 위험한 취미」와 동일한 수준의 위험 요소라고 할 수 없고, 의학적인 관점에서 피보험자의 위험을 측정하는데 필요한 사항이라고 볼 수도 없는 점.


가사 정밀검사를 받은 사실 자체가 중요한 사항이라 하여도, 검사 결과 특별한 문제가 없는 경우에도 고지해야할 대상에 포함되는지를 판단하기가 용이하지 않고, 보험계약당시 신청인이 유방질환이 있었던 것을 알았다고 인정할만한 증거를 발견할 수 없는바,


사정이 이러하다면 신청인 측에서 고지해야하는 중요한 사항이 있는 것을 알면서도 이를 알리지 않았거나, 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성에 대한 판단을 잘못하거나 고지하여야 할 중요한 사항이라는 것을 알지 못한 것으로 볼 수 없으므로(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결; 同 2001. 2. 13. 선고 99다13737 판결 참조), 신청인이 고의 또는 중대한 과실로 계약전 알릴의무를 위반한 것으로 볼 수 없는 점.



라. 결  론


그렇다면 본 건에서는 정밀검사를 받은 사실 자체를 중요한 사항으로 볼 수 없고, 나아가 신청인이 고의 또는 중대한 과실로 계약전 알릴의무를 위반했다고 볼 수 없으므로, 피신청인은 계약해지를 취소하고 해당 보험약관에서 규정하는 암 관련 보험금을 지급해야 할 것으로 판단됨.


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