보험 분쟁 사례, 판례


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"암치료보험 및 단체보장보험 약관에 의하면 재해라 함은 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 분류표에 따른 사고를 말한다.
체질내적인 요인 등의 원인이 어느 정도 병존하고 있었다고 하더라도, 재해와 사망간에 인과관계가 있다고 인정될 때에는 재해가 직접적인 원인이 되어 사망의 결과를 초래한 것으로 볼 수 있다."




1. 안 건 명 : 간경화를 앓고 있는 피보험자가 벌에 쏘여 사망한 경우 재해사망 인정여부


2. 당 사 자


    신 청 인 : 甲○○

    피신청인 : 乙생명보험(주)

               丙중앙회


3. 신청취지


    피신청인은 약관에서 정한 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

4. 이   유


 가. 사실관계


     ○ 신청인의 남편(61년생)은 아래와 같은 내용으로 보험 및 공제에 각각 가입함.


     

구    분

연금보험

암치료보험

단체

보장보험

종합공제

- 계약자

- 피보험자

- 계약일자

- 월보험료

- 재해사망

  보험금

- 일반사망

  보험금(지급)

◇◇◇

◇◇◇

`94. 12. 30.

134,200원

1,250만원+

250만원×10년

250만원+

250만원×10년

甲○○

◇◇◇

`97. 1. 6.

567,000원(연납)

1,200만원

 

180만원+기납입보험료(241만원)

◇◇◇

◇◇◇

`98. 8. 24.

37,300원

5,000만원

 

책임준비금

(71만원)

◇◇◇

◇◇◇

`95. 10. 19.

14,000원

1,800만원

 

400만원

 

       * 보험은 乙생명보험(주)에 공제는 丙중앙회에 각각 가입함.


     ○ 경찰서의 변사사건 처리 확인원(`01. 7. 19.)에 의하면 피보험자는 `01. 7. 10. 오전 10시 30분경 논둑의 풀을 예초기로 깍던중 땅벌집을 건드려 벌에 머리 등을 쏘여 논둑을 뛰는 것을 논에서 농약을 치던 이웃주민(△△△)이 발견하고 잠시후 가보니 논바닥에 넘어져 병원으로 후송되었으나 사망하였다고 기록되어 있음.


     ○ ◎◎시 소재 ◆◆의원의 시체검안서에 의하면 피보험자는 `01. 7. 10. 오전 11시 20분경 사망하였으며 사망의 원인으로 직접사인이 쇼크사(벌에 쏘임), 중간 선행사인은 간경화증(중증)이라고 기재되어 있고,



        - 동 의원의 진료확인서의 주요 소견란에는 검시결과 간이 비대했으며 안면 색깔 및 측근자의 진술에 의하여 간경화증으로 진단되어 사망에 영향을 줄 수 있다고 사료된다는 내용이 있음.


      ○ 피보험자는 사망전에 당뇨 및 간염(알콜성)등으로 ●●소재 ☆☆병원에 2차례(`98.12.23.~`99.1.2, `99.7.6.~`99.7.15.) 입원하였으며, 알콜성 간경변으로 ▽▽병원에도 2차례(`00.6.12~`00.6.19, `00.12.1~`00.12.11.) 입원하는 등의 치료사실이 있음.


 나. 당사자의 주장


   (1) 신청인의 주장


      ○ 피보험자가 벌에 쏘여 쇼크로 사망하였다고 시체검안서에 기재되어 있는데, 간경화라는 체질적 요인이 있었다는 이유로 피보험자의 사망을 재해사망으로 인정하지 않는 것은 부당함.


  (2) 피신청인의 주장


      ○ 본건 피보험자는 알콜성 간경변으로 진단되어 치료를 받고 있었고, 당시 시체검안의사도 피보험자는 간이 비대하였고 간경화증이 사망에 영향을 줄 수 있다는 소견을 제시하는 등 제반 사정을 고려하면 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인에 의해 사망한 것이라고 보아야 하므로 약관상 재해사망보험금 지급대상이 아님.



 다. 위원회의 판단


  □ 약관상 재해의 개념


    ○ 암치료보험 및 단체보장보험 약관에 의하면 재해라 함은 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 분류표에 따른 사고를 말한다고 되어 있고,


        - 분류항목에 유독성 동물 및 식물과의 접촉(X20~X29)이 포함되어 있으며 유독성 동물 및 식물과의 접촉에는 말벌 및 벌과의 접촉(X23)이 포함되어 있음.


    ○ 또한, 연금보험과 종합공제 약관에서는 재해의 분류항목에 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고(E900~E909)가 포함되어 있으며,


        - 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고에는 벌에 쏘인 경우(E905.3)도 포함되어 있음.


  □ 본건 피보험자가 약관상 재해로 인하여 사망하였다고 볼 수 있는지 여부


     ○ 본건 아래의 사항을 종합하여 볼 때 피보험자의 사망은 약관에서 정하는 재해로 인하여 발생하였다고 봄이 상당함.

 

         - 시체검안서에 의하면 피보험자의 직접사인은 쇼크사(벌에 쏘임)라고 기재되어 있는 점.



         - 당해 약관에서 벌과의 접촉을 재해(외래의 사고)에 포함하고 있으며, 의학자료에 의하면 벌에 과민반응을 가진 사람이 벌에 쏘일 경우 쇼크, 호흡곤란 등의 증상으로 사망을 초래할 수도 있다고 알려져 있어 벌에 쏘인 것이 경미한 외부요인이라고 보기 어려운 점.


         - 체질내적인 요인 등의 원인이 어느정도 병존하고 있었다고 하더라도, 재해와 사망간에 인과관계가 있다고 인정될 때에는 재해가 직접적인 원인이 되어 사망의 결과를 초래한 것으로 볼 수 있는 점.(분조위 2001-48)


 라. 결론


     ○ 본건 피보험자는 약관상 재해로 인하여 사망하였다고 봄이 상당하므로 피신청인에게 재해사망보험금 지급책임이 있다고 판단됨.



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