보험 분쟁 사례, 판례


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"여러 차례 검사 중 일부에서 고혈압으로 진단되었다고 해도 고혈압치료를 받은 적이 없고 정기적으로 검사도 받는 등 계약자 본인이 중요한 사항이라고 생각하지 않았다면 고혈압 고지의무 위반으로 계약해지를 할 수 없음"


1. 안 건 명 : 본건 계약전 알릴의무위반 적용가능 여부



2. 당 사 자


    신 청 인 : D○○

    피신청인 : 乙생명보험(주)



3. 신청취지


   피신청인은 본건 계약을 원상회복하라.



4. 이   유


 가. 사실관계


      ○ 신청인은 자신을 피보험자(53년생)로 하여 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함.


- 보험종목           :   ●●종신보험

 - 계약자 / 피보험자  :  D○○ / D○○

 - 계약일자           :  `01. 5. 24.

 - 월보험료           :     114,400원   


      ○ 신청인은 위 보험가입전인 `01. 5. 14. ○○병원에서 건강검진결과 혈압이 153/100㎜hg로 나타났고 심계항진*의 증상이 있었으며, `01. 5. 26. 위 병원에서 재진결과 혈압이 127/81㎜hg로 나타남.


          * 심계항진 : 두근거림, 가슴이 뛰거나 박동이 빠르게 느껴지는 등의 심박동에 대한 주관적인 경험


          - `01. 5. 14.일자 ○○병원의 외래기록부에 의하면 신청인은 1년전에 고혈압으로 진단된 적이 있고, 고혈압으로 평가(Evaluation)된다는 기록이 있으며,


          - 본건 청약서를 보면 신청인의 고혈압 진단여부를 묻는 질문에 대하여 “아니오”라고 기재되어 있음.


      ○ 신청인은 `01. 9. 8부터 같은해 9. 17까지 기관지확장증에 의한 객혈 및 폐기종으로 ◎◎병원에 입원함.


          - 동 병원의 응급센터기록지에 의하면 과거병력란에 고혈압이 없다고 기록되어 있으며, 입원당시 혈압은 120/80㎜hg임.


      ○ 피신청인은 신청인의 계약전 알릴의무위반을 이유로 하여 본건 계약을 `01. 11. 6. 해지처리함.


      ○ 한편, `01. 5. 26.자에 丁생명보험(주)에 가입된 건강보험이 계약전 알릴의무위반으로 `01. 11. 20. 해지되었으나 신청인의 이의제기로 원상회복됨.



 나. 당사자의 주장


   (1) 신청인의 주장


      ○ 매년 병원에서 건강검진을 받고 있으며, 2001년에도 대학병원에서 기본 혈액검사, 뇨검사, 간기능검사, 당뇨검사, 혈압측정 등을 받았으나 아무런 이상이 없었는데 계약전 알릴의무위반으로 계약을 해지처리하는 것은 부당함.


   (2) 피신청인의 주장


      ○ 신청인이 보험가입전에 고혈압, 심계항진으로 진료받았고 1년전에도 고혈압으로 진단받은 사실이 있음에도 이를 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무위반으로 당해 계약을 해지처리한 것은 정당함.


다. 위원회의 판단


   □ 계약전 알릴의무(고지의무)위반 관련 약관 규정


    ○ 당해 약관에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정되어 있고,


        - 청약서에서 계약전 알릴의무사항으로 최근 3개월이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받은 사실이 있는지 여부 및 최근 5년이내에 고혈압 등으로 진단받은 사실여부 등을 묻고 있으며,


        - 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 인하여 계약전 알릴의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있음.


   □ 본건 계약전 알릴의무(고지의무)위반 적용여부


    ○ 본건의 경우 신청인이 보험가입전에 높게 나타난 혈압수치를 고혈압으로 피신청인에게 알리지 않은 것에 대하여 계약전 알릴의무위반을 적용할 수 있는지 여부가 쟁점사항임.


    ○ 보험회사가 계약전 알릴의무 위반을 적용하기 위해서는 계약자 또는 피보험자가 청약서에 계약전 알릴의무사항을 사실대로 기재하지 않았음과 동시에 사실대로 기재하지 않은 것에 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하는 바,


    ○ 본건의 경우 아래의 사정을 종합하여 볼 때 계약전 알릴의무를 이행함에 있어 신청인의 고의 또는 중과실이 있었다고 보기 어려워 계약전 알릴의무위반을 적용할 수 없다고 판단됨.


        - `01. 5. 14.일자 ○○병원 외래기록부에 의하면 내원 1년전에 고혈압으로 진단되었다고 기록되어 있으나, 고혈압으로 투약치료를 받은 사실이 없고, 정기적으로 진료받은 사실도 없는 점.


        - ◎◎병원의 응급센터 기록지에 의하면 과거력에 고혈압이 없다고 기재되어 있고, 당시 혈압도 정상인 점.


        - `01. 11. 10.일자 ○○병원 담당의사의 소견서에  혈압측정상 이상소견이 없었다고 밝히고 있는 점.


        - 보험가입일로부터 가장 가까운 날(보험가입후 2일)에 측정한 혈압이 정상범위내에 있었으므로 보험가입 당시 혈압도 정상일 가능성이 있어, 신청인이 자신의 혈압을 청약서에 고혈압으로 알려야 할 정도로 중요한 사항이라고 인식하기 어렵다고 판단되는 점. (분조위 2000-25, 결정)


    ○ 한편, 심계항진은 하나의 증상이지 진단병명이 아니므로 청약서에 알려야 할 중요한 사항이라고 보기 어려움.



 라. 결론


      ○ 피신청인이 신청인의 계약전 알릴의무위반을 이유로 본건 계약을 해지처리한 것은 부당하다고 판단됨.


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26 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부. 제2012-13호 윤구현 2014.01.17 1459
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16 2002-14 간경화를 앓고 있는 피보험자가 벌에 쏘여 사망한 경우 재해사망 인정여부 윤구현 2008.02.03 3128
» 2002-8 본건 계약전 알릴의무위반 적용가능 여부 윤구현 2008.02.03 2998
14 2001-50 부활계약시 계약전 알릴의무를 최초계약시와 동일하게 적용할 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 2733
13 2001-46 유진단계약에서 진단의사가 피보험자를 치료한 사실이 있는 경우 계약전 알릴의무위반 적용가능여부 윤구현 2008.02.03 2771
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