보험 분쟁 사례, 판례


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고혈압으로 진단되어 투약치료를 받은 사실이 있음에도 건강진단서 및 청약서상 고혈압 치료여부를 묻는 질문에 대하여 “없다”라고 기재하고 신청인이 자필서명하였고 보험모집인에게 구두로 고지하였다 하더라도 보험모집인은 고지수령권이 없으므로 고지의무 위반임. 신청인을 치료한 의사가 건강진단을 담당한 의사이기는 하나, 건강진단의사가 과거 신청인을 치료하였다는 사실만으로 신청인의 치료사실을 알지 못한 것에 고의 또는 중과실이 있었다고 단정할 수 없음.



1. 안 건 명 : 유진단계약에서 진단의사가 피보험자를 치료한 사실이 있는 경우 계약전 알릴의무위반 적용가능여부



2. 당 사 자


    신 청 인 : 최○○

    피신청인 : 甲생명보험(주)



3. 신청취지


  피신청인이 지정하는 병원에서 건강진단을 받고 가입하였는데, 계약전 알릴의무위반을 이유로 계약을 해지처리한 것은 부당함.


4. 이   유


 가. 사실관계


   □ 보험계약 및 사고내용


      ○ 신청인(40년생)은 자신을 주피보험자로 하여 아래와 같은 내용으로 ○○보험에 가입함.


              - 계약자 / 주피보험자 :       최○○ / 최○○

 - 계약일자            :      `00. 9. 4.

 - 만기일자            :      `15. 9. 4.

 - 해지처리일자         :      `01. 2. 15.

 - 월보험료            :       86,630원

 - 주요성인병 수술비   :      3백만원(1회당) 



      ○ 신청인은 위 보험가입전인 `00. 2. 9. 및 `00. 5 10.에 ○○의원에서 고혈압 및 당뇨로 진단받고 투약치료를 받음.


         * `00. 2. 9. 혈압 190/90, `00. 5. 10. 혈압 170/100


      ○ 보험가입당시 신청인은 보험청약서에 병력이 없다고 고지하였고, `00. 8. 28. 위 ○○의원에서 보험가입을 위해 실시한 건강진단시에도 병력이 없다고 고지함.


      ○ 신청인은 `01. 1. 10. ○○대학교병원에서 협심증 등으로 진단받고 입원하여 관상동맥증제술을 시행받음.


      ○ `01. 2. 15. 피신청인은 신청인이 고혈압 치료등을 계약전에 알리지 않았음을 이유로 하여 본건 계약을 해지처리함.



 나. 당사자의 주장


   (1) 신청인의 주장


      ○ 보험가입시 고혈압 및 당뇨병 치료사실을 모집인에게 알렸고, 보험회사가 지정하는 병원에서 건강진단을 받고 가입하였으며 또한, 건강진단을 받은 병원은 과거 치료받은 병원이었으므로 위 병력을 충분히 알고 있었다고 보아야 하고, 만약 몰랐다면 중대한 과실로 알리지 못한 경우라고 보아야 하므로, 계약전 알릴의무위반을 이유로 계약을 해지처리한 것은 부당함.




   (2) 피신청인의 주장


      ○ 보험가입시 청약서에 고혈압 등으로 치료받은 사실을 고지하지 않았고 건강진단시 건강진단서에서 묻고 있는 회사에 알려야 할 사항에도 치료 병력이 없다라고 표시하였으므로 본건 계약전 알릴의무 이행에 있어 신청인의 고의 또는 중과실이 있다고 판단됨. 따라서 계약을 해지처리하고 보험금 지급을 거절한 것은 타당함.


다. 위원회의 판단


   □ 계약전 알릴의무(고지의무)위반으로 인한 계약해지 적정 여부


    ○ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에 의하면 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있으나, 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때에는 그러하지 아니하다라고 규정하고 있음.


    ○ 당해 약관에 의하면 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 인하여 계약전 알릴의무를 위반하였을 경우 회사는 계약을 해지할 수 있으나, 회사가 계약당시 계약전 알릴의무위반 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못하였을 때에는 해지할 수 없다고 규정하고 있으며,


        - 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있음.


    ○ 본건의 경우 아래와 같은 사정을 고려하여 볼 때 신청인의 계약전 알릴의무위반이 인정되므로 계약해지는 타당하다고 판단됨.


        - 보험가입전 ○○의원에서 고혈압으로 진단되어 투약치료를 받은 사실이 있음에도 건강진단서 및 청약서상 고혈압 치료여부를 묻는 질문에 대하여 “없다”라고 기재하고 신청인이 자필서명한 점.


        - 신청인은 치료사실을 모집인에게 이야기하였다고 주장하나 모집인은 이를 부인하고 있고 설령, 이야기하였다고 하더라도 모집인은 고지수령권한이 없으며(대법원 79다1234, 판결), 계약전 알릴의무는 청약서를 통하여 회사에 하여야 그 의무를 이행한 것으로 인정되는 점.


    ○ 한편, 신청인을 치료한 의사가 건강진단을 담당한 의사이기는 하나, 건강진단의사가 과거 신청인을 치료하였다는 사실만으로 신청인의 치료사실을 알지 못한 것에 고의 또는 중과실이 있었다고 단정할 수 없으므로 피신청인의 계약 해지권을 제한하기는 어렵다고 판단됨.


   □ 계약전 알릴의무위반과 보험사고간의 인과관계존재 여부


    ○ 당해 약관에 의하면 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유발생에 영향을 미쳤을 경우에는 해당 보험금이 지급되지 않는 바,


    ○ 본건의 경우 아래와 같은 이유로 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 존재한다고 보여지고 피신청인에게 보험금 지급책임이 없다고 판단됨.


         - 의료경험칙상 협심증 발병의 주요요인으로 고혈압, 당뇨, 흡연, 비만 등이 알려져 있는 점.


         - 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 있다면 보험금은 지급되지 않아야 하는 점(대법원 92다28259 판결).


 라. 결론


      ○ 본건 계약에 대하여 신청인의 계약전 알릴의무위반을 이유로 하여 계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 않은 피신청인의 처리는 타당하다고 판단됨.


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