금융감독원분쟁조정사례 2001-46 유진단계약에서 진단의사가 피보험자를 치료한 사실이 있는 경우 계약전 알릴의무위반 적용가능여부
2008.02.03 20:37
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1. 안 건 명 : 유진단계약에서 진단의사가 피보험자를 치료한 사실이 있는 경우 계약전 알릴의무위반 적용가능여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 최○○
피신청인 : 甲생명보험(주)
3. 신청취지
피신청인이 지정하는 병원에서 건강진단을 받고 가입하였는데, 계약전 알릴의무위반을 이유로 계약을 해지처리한 것은 부당함.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고내용
○ 신청인(40년생)은 자신을 주피보험자로 하여 아래와 같은 내용으로 ○○보험에 가입함.
- 계약자 / 주피보험자 : 최○○ / 최○○
- 계약일자 : `00. 9. 4.
- 만기일자 : `15. 9. 4.
- 해지처리일자 : `01. 2. 15.
- 월보험료 : 86,630원
- 주요성인병 수술비 : 3백만원(1회당)
○ 신청인은 위 보험가입전인 `00. 2. 9. 및 `00. 5 10.에 ○○의원에서 고혈압 및 당뇨로 진단받고 투약치료를 받음.
* `00. 2. 9. 혈압 190/90, `00. 5. 10. 혈압 170/100
○ 보험가입당시 신청인은 보험청약서에 병력이 없다고 고지하였고, `00. 8. 28. 위 ○○의원에서 보험가입을 위해 실시한 건강진단시에도 병력이 없다고 고지함.
○ 신청인은 `01. 1. 10. ○○대학교병원에서 협심증 등으로 진단받고 입원하여 관상동맥증제술을 시행받음.
○ `01. 2. 15. 피신청인은 신청인이 고혈압 치료등을 계약전에 알리지 않았음을 이유로 하여 본건 계약을 해지처리함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 보험가입시 고혈압 및 당뇨병 치료사실을 모집인에게 알렸고, 보험회사가 지정하는 병원에서 건강진단을 받고 가입하였으며 또한, 건강진단을 받은 병원은 과거 치료받은 병원이었으므로 위 병력을 충분히 알고 있었다고 보아야 하고, 만약 몰랐다면 중대한 과실로 알리지 못한 경우라고 보아야 하므로, 계약전 알릴의무위반을 이유로 계약을 해지처리한 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 보험가입시 청약서에 고혈압 등으로 치료받은 사실을 고지하지 않았고 건강진단시 건강진단서에서 묻고 있는 회사에 알려야 할 사항에도 치료 병력이 없다라고 표시하였으므로 본건 계약전 알릴의무 이행에 있어 신청인의 고의 또는 중과실이 있다고 판단됨. 따라서 계약을 해지처리하고 보험금 지급을 거절한 것은 타당함.
다. 위원회의 판단
□ 계약전 알릴의무(고지의무)위반으로 인한 계약해지 적정 여부
○ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에 의하면 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있으나, 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때에는 그러하지 아니하다라고 규정하고 있음.
○ 당해 약관에 의하면 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 인하여 계약전 알릴의무를 위반하였을 경우 회사는 계약을 해지할 수 있으나, 회사가 계약당시 계약전 알릴의무위반 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못하였을 때에는 해지할 수 없다고 규정하고 있으며,
- 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있음.
○ 본건의 경우 아래와 같은 사정을 고려하여 볼 때 신청인의 계약전 알릴의무위반이 인정되므로 계약해지는 타당하다고 판단됨.
- 보험가입전 ○○의원에서 고혈압으로 진단되어 투약치료를 받은 사실이 있음에도 건강진단서 및 청약서상 고혈압 치료여부를 묻는 질문에 대하여 “없다”라고 기재하고 신청인이 자필서명한 점.
- 신청인은 치료사실을 모집인에게 이야기하였다고 주장하나 모집인은 이를 부인하고 있고 설령, 이야기하였다고 하더라도 모집인은 고지수령권한이 없으며(대법원 79다1234, 판결), 계약전 알릴의무는 청약서를 통하여 회사에 하여야 그 의무를 이행한 것으로 인정되는 점.
○ 한편, 신청인을 치료한 의사가 건강진단을 담당한 의사이기는 하나, 건강진단의사가 과거 신청인을 치료하였다는 사실만으로 신청인의 치료사실을 알지 못한 것에 고의 또는 중과실이 있었다고 단정할 수 없으므로 피신청인의 계약 해지권을 제한하기는 어렵다고 판단됨.
□ 계약전 알릴의무위반과 보험사고간의 인과관계존재 여부
○ 당해 약관에 의하면 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유발생에 영향을 미쳤을 경우에는 해당 보험금이 지급되지 않는 바,
○ 본건의 경우 아래와 같은 이유로 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 존재한다고 보여지고 피신청인에게 보험금 지급책임이 없다고 판단됨.
- 의료경험칙상 협심증 발병의 주요요인으로 고혈압, 당뇨, 흡연, 비만 등이 알려져 있는 점.
- 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 있다면 보험금은 지급되지 않아야 하는 점(대법원 92다28259 판결).
라. 결론
○ 본건 계약에 대하여 신청인의 계약전 알릴의무위반을 이유로 하여 계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 않은 피신청인의 처리는 타당하다고 판단됨.