보험 분쟁 사례, 판례


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"상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권)에 의하면 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무위반사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않은 경우 보험자에게 보험금 지급책임을 인정하고 있으며, 피보험자의 직업 또는 직종에 관한 고지의무를 위반하였다고 하더라도 그 직업 또는 직종이 보험금 지급사유에 아무런 영향을 미치지 아니한 경우에는 보험자는 보험금을 보험가입한도액으로 감액할 수 없다고 판시한 사례가 있으므로...."




1. 사 건 명 :  위험직종 고지의무위반과 사고간에  인과관계가 없는 경우 위험직종별 보험금 지급한도액 적용가능 여부


2. 당 사 자

   신 청 인 : 하○○

  피신청인 : 甲생명보험㈜


3. 신청취지

보험가입당시 피보험자의 위험등급(위험직종)을 제대로 고지하지 않았음을 이유로 하여, 피보험자가 고지의무위반사항과 관계없는 화재사고로 장해가 발생하였음에도, 감액된 장해보험금이 지급되는 것은 부당함.


4. 이  유


   ◆ 사실관계

     

구    분

○○연금보험

○○보장보험

 - 계약자 / 피보험자

 - 계약일자

 - 보험기간

- 해지(감액)처리일자

 - 월보험료

 - 기지급액

 - 하○○ / 하○○

 - `94. 9. 5.

 - `94. 9. 5~종신

 - `97. 4. 1.(해지)

 - 143,500원

 - 없음.

 - 하○○ / 하○○

 - `96. 6. 5.

 - `96. 6. 5~`06. 6. 5.

 - `97. 10. 31.(감액)

 - 95,294원(감액후)

 - 52,995천원

       

      ○ `94. 9. 5. 신청인은 자신을 피보험자로 하여 ○○연금보험에 위험직종등급 2급(목수)으로 가입하였고, `96. 6. 5. ○보장보험에 위험직종등급 3급(벽돌공)으로 가입하였음.


      ○ `97. 1. 12. 서울특별시 서초구 소재 ○○여관에 투숙중 화재가 발생하였고, 대피중 상해를 입어 서울특별시 중구 소재 ○○병원에 제1요추 압박골절, 추간판탈출증(요추 제4~5번, 제5~6번), 다발성좌상 및 염좌 등의 병명으로 `97. 5. 20까지 129일간 입원함.


      ○ `97. 4. 1. ○○연금보험이 보험료 미납을 이유로 해지되었으며, `97. 10. 31. ○○보장보험은 위험직종 고지의무위반*을 이유로 보험가입금액이 감액되고(16,000,000원→6,666,000원) 월보험료도 감액되어(181,820원→95,294원) 현재까지 유지되고 있음.


         * 신청인은 ○○보장보험 가입시 벽돌공으로 고지하였으나, 보험금 청구시 `95. 10월경부터 건설회사의 현장건설 잡부(2급)로 근무하였다고 문답서 및 수익자확인서에 진술함.


       ○ 신청인은 강원도 강릉시 소재 ○○병원 및 서울특별시 영등포구 소재 ○○병원에 2차례(`99. 7. 5.~`99. 11. 15. 및 `00. 2. 7.~`00. 9. 3.) 추가로 입원한 후, `00. 11. 30. ○○대학교 병원에서 요추부의 운동범위가 제한되어 약관상 3급 장해에 해당되는 후유장해진단서를 발급받음.


       ○ 피신청인은 ○○보장보험에 대하여 3급장해보험금 49,995,000원과 입원급여금으로 총 3백만원을 각각 지급함.


 ◆ 당사자의 주장


    ○ 신청인의 주장


       - ○○연금보험의 경우 비록 계약이 해지되었으나 해지전 사고로 인하여 보험금 지급사유가 발생하였으므로 관련 보험금이 지급되어야 하고, ○○보장보험의 경우 위험직종 고지의무위반과 사고간에 인과관계가 없으므로 위험직종별 최고보장한도액 이내로 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당함.

 

   ○ 피신청인의 주장


       - ○○연금보험의 경우 계약 해지전 사고이므로 신청인의 주장을 수용할 수 있으나, ○○보장보험의 경우 가입당시 신청인은 건설현장 잡부로 위험등급 2급에 해당함에도 위험등급 3급인 벽돌공으로 고지하고 가입한도를 초과하여 가입하였으므로 초과부분만큼 감액처리한 것은 정당함.

 


5. 위원회의 판단


    ◆ 위험직종 고지의무위반 여부


    ○ ○○보장보험약관 제17조(가입자의 고지의무)에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있고,


        - 청약서상 위험직종 등급표에 의하면 벽돌공은 위험등급 3급, 기타 건설현장 육체노동자는 위험등급 2급에 해당되는 바,


    ○ 위 보험가입 당시 신청인은 청약서에 벽돌공으로 고지하였으나, 피신청인이 신청인과 작성한 문답서 및 수익자확인서 등에 의하면 신청인은 보험가입 당시 건설회사에 소속되어 건설현장의 육체노동자로 근무하였다고 진술하고 있고,


    ○ 위험직종 고지의무위반으로 당해 계약이 감액(`97. 10. 31.)된 후 현재까지 유지되고 있는 점으로 보아 고지의무위반이 있었다고 보아야 할 것임.


   ◆ 위험직종 고지의무위반과 보험사고에 인과관계가 없을 경우  보험금 감액의 적정여부


    ○ ○○보장보험약관 제17조(가입자의 고지의무)에 의하면 계약자 또는 피보험자가 청약시에 피보험자의 직업 또는 직종에 관한 고지의무를 위반함으로써 청약서에 명시되어 있는 보험가입한도를 초과한 경우 회사는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 보험가입한도액으로 감액한다고 규정하고 있으나,


    ○ 동약관 동조에서 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 입증하지 못한 경우에는 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있고,


    ○ 상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권)에 의하면 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무위반사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않은 경우 보험자에게 보험금 지급책임을 인정하고 있으며,


      ○ 피보험자의 직업 또는 직종에 관한 고지의무를 위반하였다고 하더라도 그 직업 또는 직종이 보험금 지급사유에 아무런 영향을 미치지 아니한 경우에는 보험자는 보험금을 보험가입한도액으로 감액할 수 없다고 판시한 사례(부산고등법원, 96나11730)가 있음.


     ○ 따라서 본건 위험직종 고지의무위반을 이유로 관련 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당하다고 보여지므로 피신청인은 추가적으로 81,005,000(A+B-C)*원을 지급하여야 함.






                                                         (단위 : 원)

구  분

○○연금보험

○○보장보험

(10회 분할 지급시)

지급의무액

기지급액

지급의무액

기지급액

장해급여금

(3급)

5,000,000

-

120,000,000

(12,000,000×10)

49,995,000

(4,999,500×10)

입원급여금

3,600,000

-

5,400,000

3,000,000

합계

8,600,000(A)

-

125,400,000(B)

52,995,000(C)

        * ○○연금보험의 경우 해지전 사고로 인하여 보험금 지급사유가 발생하였으므로 관련 보험금(A)이 지급되어야 하고, ○○보장보험의 경우 미지급된 금액(B-C)이 추가적으로 지급되어야 함.


5. 결  론


   ○ 위험직종 고지의무위반과 보험사고간에 인과관계가 없을 경우 보험금을 감액하여 지급하는 것은 부당하다고 판단됨.






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