보험 분쟁 사례, 판례


extra_vars3  
extra_vars4  
extra_vars6  

"암발병후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 보험회사의 암 담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) 및 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에 의거 무효"



1. 사 건 명 : 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부


2. 당 사 자

  신 청 인 : 신○○

  피신청인 : 甲생명보험㈜


3. 신청취지

암(뇌종양)진단후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반사항으로 보험계약이 해지되면서 암진단비 등 관련 보험금을 지급받았으나, 암사망보험금은 암진단후 180일이 경과하였음을 이유로 지급을 거절하는 것은 부당함.


4. 이  유


   ◆ 사실관계


     

구    분

○○ 연금보험

○○ 저축보험

 - 계약자 / 피보험자

 - 계약일자

 - 보험기간

 - 해지처리일자

 - 월보험료

 - 기지급액

 - 암사망보험금

 - 신○○ / 모○○

 - `97. 9. 3.

 - `97.9.3~`16.9.3

 - `98. 8. 8.

 - 266,800원

 - 126천원

 - 2,000만원

   (100만원×20회)

 - 모○○ / 모○○

 - `97. 12. 11.

 - `97.12.11~`04.12.11

 - `98. 8. 8.

 - 153,700원

 - 13,210천원

 - 1,500만원

      ○ `98. 5. 21. 피보험자(모○○ )는 ○○대학교병원에서 뇌종양의 진단을 받고 같은해 6. 13.까지 입원하면서 종양제거술 및 방사선 치료 등을 받음.


      ○ `98. 8. 8. 피신청인은 뇌종양(암)과 관련된 암진단비, 입원비 등(합계 13,336천원)을 지급한 후 피보험자의 고지의무위반*을 이유로 위 계약을 해지처리함.


          * 피보험자는 보험가입전인 `96. 3. 22. 경기도 오산시 소재 ㅇㅇ의원에서 지방간으로 진단받고 50일간 투약치료를 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았음.


      ○ `98. 10. 26부터 `99. 2. 26까지 서울특별시 노원구 소재 ㅇㅇ병원에서 3차례 입원치료 및 5차례 통원치료를 받음.


      ○ `99. 3. 5. 피보험자가 뇌종양으로 사망함.

 ◆ 당사자의 주장


    ○ 신청인의 주장


       - 암(뇌종양)으로 진단된 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 고지의무위반사항과 암 발병사이에 인과관계가 없다면 피보험자가 암진단후 180일이 경과하여 그 암으로 사망하여도 암사망보험금이 지급되는 것이 타당함.

 

   ○ 피신청인의 주장


       - 보험계약자의 고지의무위반에도 불구하고 인과관계가 없다는 이유로 계약해지전 보험사고에 대하여 해지후에도 보험사고가 수년동안 연장되는 경우 모든 기간에 대하여 보험자가 책임지는 것은 고지의무제도를 희석시키는 것이고, 보험기금의 운영면에서도 무리가 있으며,


      - 약관에 고지의무위반사항과 암 발병과 인과관계가 없을 경우 계약이 해지되어도 암진단후 180일까지 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있으므로, 암진단후 180일이 경과한 본건 암사망보험금은 지급하지 않는 것이 정당함.


5. 위원회의 판단


    ◆ 암진단후 암과 인과관계없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정여부


    ○ 상법 제655조(계약해지와 보험금액 청구권)에 의거 보험사고발생후 보험사고와 인과관계가 없는 고지의무의반으로 계약이 해지된 경우 보험자는 담보책임이 있고,


    ○ 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에서 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다고 규정하고 있음.


      ○ 한편, 암보험 약관에서 암진단 확정후 암발병과 관련없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일부터 180일 이내에 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있음.


      ○ 암발병후 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 위 상법의 규정에 비추어 보험회사의 암담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 아래와 같은 이유로 보험가입자에게 불이익하게 변경된 것으로 무효라고 판단됨.


          - 암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어려운 점.


          - 약관상 보험금 지급사유인 암진단, 암수술, 암입원, 암사망 등을 구분하여 열거한 것은 암진단후 시차를 두고 발생하는 일련의 과정에 대하여 보험금 지급시기를 구분한 것에 불과하다고 봄이 상당하다고 인정되는 점.


          - 암진단후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되면서 보험수익자가 향후 기대할 수 있는 보험금액 등이 축소되는 약관의 내용은 보험수익자에게 불이익하게 변경된 것이므로 상법 제663조에 위배되어 무효라고 판단되는 점.(서울고등법원 2000나35223)


   ◆ 본건의 경우 암사망보험금 지급가능 여부


      ○ 본건은 피보험자가 뇌종양(악성)이 발병한 후 수술(개두술 및 종양제거술)을 받고 지속적인 치료를 받다가 뇌종양으로 사망한 일련의 보험사고로서, 암진단후 암과 인과관계없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암담보기간을 제한하는 암보험약관의 규정이 무효라고 판단되므로 피신청인에게 암사망보험금의 지급책임이 있다고 보아야 함.


          * 본건과 유사한 사례와 관련하여 우리원 금융분쟁조정위원회에서는 특정기간 동안 또는 특정사고가 있을 경우에만 해당 보험금을 지급하겠다는 암치료약관의 단서 규정은 상법 제663조에 위배되어 무효라고 조정결정(제2000-8)한 바 있음.


6. 결  론


암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 단일한 사고라고 봄이 상당하고,


  암발병후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 보험회사의 암 담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) 및 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에 의거 무효라고 판단됨.(서울고등법원 2000나35223 참조)


번호 제목 글쓴이 날짜 조회 수
26 질문표에 미포함된 과거병력을 알리지 아니한 사실이 계약전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부. 제2012-13호 윤구현 2014.01.17 1459
25 대법원 2010.7.22. 선고 2010다25353 판결 【보험계약해지무효확인】 윤구현 2010.12.28 3414
24 서울중앙지법 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결 【보험금】 확정 윤구현 2010.12.28 2743
23 2007-22 고주파열치료의 수술 해당 여부 [1] 윤구현 2008.02.05 7139
22 2007-10 에탄올주입술이 수술에 해당하는지 여부 [1] 윤구현 2008.02.03 5280
21 2006-46 본인의 서명없이 체결된 계약의 무효 여부 윤구현 2008.02.03 4463
20 2005-38 계약전 알릴의무위반으로 인한 계약해지 등의 적정여부 윤구현 2008.02.03 5127
19 2003-59 계약전 알릴의무 위반 여부 윤구현 2008.02.03 4600
18 2003-32 윤구현 2008.02.03 2008
17 2002-4 청약서에 계약자 겸 피보험자가 직접 자필서명을 하지 않은 경우 계약전 알릴의무위반적용 가능여부 윤구현 2008.02.03 2986
16 2002-14 간경화를 앓고 있는 피보험자가 벌에 쏘여 사망한 경우 재해사망 인정여부 윤구현 2008.02.03 3128
15 2002-8 본건 계약전 알릴의무위반 적용가능 여부 윤구현 2008.02.03 2998
14 2001-50 부활계약시 계약전 알릴의무를 최초계약시와 동일하게 적용할 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 2733
13 2001-46 유진단계약에서 진단의사가 피보험자를 치료한 사실이 있는 경우 계약전 알릴의무위반 적용가능여부 윤구현 2008.02.03 2771
12 2001-38 보험계약을 해약한 후 간암(의증)으로 진단받고 해약을 취소한 경우 이를 사기로 인한 취소라고 볼 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 2930
11 2001-37 피보험자가 대장암으로 치료받은 사실을 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무위반에 해당되는지 여부 및 간암과의 인과관계 여부 윤구현 2008.02.03 2702
10 2001-26 피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부 윤구현 2008.02.03 3140
9 2001-20 위험직종 고지의무위반과 사고간에 인과관계가 없는 경우 위험직종별 보험금 지급한도액 적용가능 여부 윤구현 2008.02.03 3125
» 2001-7 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부 윤구현 2008.02.03 3165
7 2000-25 고지의무위반을 이유로 한 보험계약해지의 적정성 여부 윤구현 2008.02.03 3377