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주요치료제의 보험기간이 제픽스 무제한,

헵세라 2년으로 확대되었습니다.

그러나 일부 환자들은 이 혜택을 받을 수 없습니다.

 

제픽스, 헵세라 보험기준 변경

 

 2005년 12월 15일 제픽스와 헵세라의 보험기준이 변경되었습니다. 제픽스의 경우 크게 두 가지가 바뀌었습니다. 먼저 제픽스를 보험적용 받아 먹을 수 있는 기간이 '평생 2년'에서 '무제한'으로 바뀌었습니다. 처음 복용을 시작할 때 보험 기준에 맞으면 평생 먹어도 보험이 된다는 뜻입니다. 두번째는 제픽스 최초 투여시 got,gpt(AST,ALT)가 100 이상일 때 보험적용이 되었던 것을 80 이상으로 기준을 낮추었습니다

 

헵세라는 크게 세 가지의 바뀐 내용이 있습니다. 첫째, 보험적용을 받아 복용할 수 있는 기간이 '평생 1년'에서 '평생 2년'으로 1년 연장되었습니다. 둘째, 헵세라 최초 투여시 gpt(ALT)가 100 이상일 때 보험 적용 되었던 것을 80 이상으로 낮추었습니다. (헵세라는 got(AST)를 기준으로 하지 않습니다) 셋째, 기존 기준에 있던 '지속적인 Lamivudine 사용에도 불구하고'가 삭제되었습니다.

 

제픽스 보험 확대의 의의는 무엇보다 장기복용의 안전성이 인정되었다는 것입니다.  정부당국이 복용기간을 제한해온 표면적인 주된 이유는 제픽스가 장기적인 안전성이 확보되지 않았다는 것이었습니다. 보험 기간을 제한하지 않은 것은 제픽스 장기 복용의 안전성을 인정한 것이라고 볼 수 있습니다. 또한 제픽스는 지난 7년간 사용하면서 뚜렷한 부작용이 보고되지 않았습니다. 장기 복용시 내성 발현율이 증가하지만 내성 바이러스는 기존의 바이러스보다 간에 주는 피해가 적으며 제픽스를 중단하면 다시 기존의 바이러스도 돌아갑니다. 또 헵세라로 약을 바꿔처방하면 해결할 수 있습니다.

 

많은 회원들께서는 헵세라의 보험 기간이 2년으로 제한된 것에 불만을 가지고 계십니다. 저희는 헵세라 역시 제픽스와 같이 보험기간이 점차 늘어 결국 평생 보험이 되지 않을까 하는 기대를 가지고 있습니다. 그러려면 약을 먹는 환자들의 지속적인 민원제기가 꼭 필요합니다. 제픽스의 보험기간을 제한하지 않는 것은 이후 출시될 다른 항바이러스제의 보험기준에도 큰 영향을 줄 것입니다. 올 하반기 BMS에서 '엔테카비어(상품명 : 바라클루드)'와 부광약품의 '클레부딘'이 출시될 예정입니다.

 


제픽스 , 헵세라 가격 인하

 

보험기준 확대와 더불어 약 10%의 가격인하가 있었습니다. 제픽스는 한정에 3,798원에서 3,418원으로, 헵세라는 1,0500원에서 9,450원으로 각각 가격이 낮아졌습니다.
1개월(30일) 처방시 제픽스는 113,940원에서 102,540원으로, 헵세라는 315,000원에서 283,500원으로 낮아졌으며 보험적용을 받을 경우 30일분을 환자가 부담하는 비용은 제픽스 30,762원, 헵세라 85,050원입니다. 단 실재 약국에서 구입할 때는 조제료가 추가됩니다.

 

 

제픽스 , 헵세라 보험 기준의 문제점

 

보건복지부가 발표하는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시'는 다르게 해석될 여지가 있습니다. 때문에 자주 문의되는 질문은 '행정해석'이라는 발표를 통해 정리하고 있습니다. 제픽스와 헵세라의 보험 기준 역시 일부 환자들의 적용 여부가 명확하지 않아 일부환자들이 보험적용을 받지 못할 수 있습니다. 그럼 혼란이 있는 경우를 사례를 통해 알아보겠습니다. 조금 어렵습니다. 보시고 궁금하신 것은 간사랑동우회 홈페이지에 질문을 남겨주시거나 메일로 구체적인 처방내용을 알려주세요.

 

사례 1
* A환자는 2003년 12월 10일부터 보험기준에 맞게 제픽스를 복용하여 2005년 12월9일 보험기간 2년이 넘었다.
* B환자는 2003년 12월 20일부터 보험기준에 맞게 제픽스를 복용하고 있다.

A환자는 2005년 12월 15일 보험기간이 2년에서 무제한으로 바뀌었지만 보험기간을 넘어 비급여로 복용하고 있었기 때문에 다시 보험으로 제픽스를 복용하려면 got,gpt 80 이상, HBV-DNA양성 기준을 만족해야 합니다. 그러나 제픽스를 복용하면 got,gpt 정상, HBV-DNA 음성을 유지할 가능성이 높아 보험적용 받기 어렵습니다. 보험적용을 받으려면 장기간 제픽스를 끊고 상태가 악화되어야 합니다.
그러나 B환자는 아무 조건없이 계속 복용적용 받을 수 있습니다.

 

 

사례 2
* A환자는 2004년 12월 10일부터 보험기준에 맞게 헵세라를 복용하여 2005년 12월9일 보험기간 1년이 넘었다.
* B환자는 2004년 12월 20일부터 보험기준에 맞게 헵세라를 복용하고 있다.

 

역시 제픽스와 마찬가지로 A환자는 보험적용 기간이 넘어 다시 헵세라를 보험적용 받아 복용하려면 다시 gpt 80 이상, HBV-DNA양성, 제픽스에 의한 내성발현이 증명되어야 합니다. 그러나 헵세라를 복용하면 제픽스 내성바이러스가 검출되지 않아 실재 이것은 불가능합니다. 보험적용을 받으려면 제픽스 보험 기준에 맞도록 상태가 악화되어 제픽스를 복용하거나 이후 제픽스 내성이 나타날 경우에만 헵세라 보험 적용이 가능합니다.
B환자는 2006년 12월 20일까지 보험적용을 받아 헵세라를 처방받을 수 있습니다.

 

 

사례 3.
* A환자는 2005년 10월 1일부터 제픽스를 복용하였다. HBV-DNA는 양성이나 got,gpt가 90 이었기 때문에 전액본인부담(비급여)로 처방받았고 2005년 12월 15일 현재 got,gpt는 정상으로 내려갔다.
* B환자는 2005년 10월 1일부터 제픽스를 복용하였다. HBV-DNA는 양성이나 got,gpt가 90 이었기 때문에 전액본인부담(비급여)로 처방받았다. 2005년 12월 15일 현재 got,gpt가 90으로 변동이 없다. 
* C환자는 2005년 12월 15일부터 제픽스를 복용하였다. HBV-DNA가 양성이고 got, gpt가 90으로 기준인 80을 넘어 처음부터 제픽스를 보험적용 받았다.

 

A환자는 현재 보험적용을 받을 수 없으며 이후 보험 적용을 받으려면 제픽스 복용을 중단하고 got,gpt가 80을 넘도록 악화되어야 합니다.
B환자는 2005년 12월 15일부터 제한없이 보험적용을 받을 수 있습니다.
C환자는 앞으로 평생 제한없이 보험적용을 받을 수 있습니다.

 

 

사례 4
* A환자는 2005년 10월 1일부터 헵세라를 복용하였다. 제픽스 내성이 있고 HBV-DNA는 양성이나 gpt(ALT)가 90 이었기 때문에 전액본인부담(비급여)로 처방받았고 2005년 12월 15일 현재 got,gpt는 정상으로 내려갔다.
* B환자는 2005년 10월 1일부터 헵세라를 복용하였다. 제픽스 내성이 있고 HBV-DNA는 양성이나 gpt(ALT)가 90 이었기 때문에 전액본인부담(비급여)로 처방받았다. 2005년 12월 15일 현재 got,gpt가 90으로 변동이 없다. 
* C환자는 2005년 12월 15일부터 헵세라를 복용하였다. 제픽스 내성이 있고 HBV-DNA가 양성이고 gpt(ALT)가 90으로 기준인 80을 넘어 처음부터 헵세라를 보험적용 받았다.

 

A환자는 현재 보험적용을 받을 수 없으며 이후 보험 적용을 받으려면 헵세라 복용을 중단하고 다시 제픽스를 복용하다 내성이 나타나 got,gpt가 80을 넘도록 악화되어야 합니다.
B환자는 2005년 12월 15일부터 2년간 보험적용을 받을 수 있습니다.
C환자는 앞으로 2년간 보험적용을 받을 수 있습니다.

 

 

사례 5.

* A환자는 제픽스를 복용 중 2005년 5월 20일과 2005년 8월 20일 HBeAg, HBV-DNA 검사에서 모두 음성이 나와 제픽스를 비급여로 처방받고 있다.

* B환자는 제픽스를 복용 중 2005년 6월 10일과 2005년 9월 10일 HBeAg, HBV-DNA 검사에서 모두 음성이 나왔다. 그러나 2005년 9월 1일 HBeAg, HBV-DNA 검사와 상관없이 2년간 보험 적용을 받을 수 있게 되었고 2005년 12월 15일 2년간 제한되던 보험기간이 평생 무제한으로 바뀌어 이후 계속 보험적용을 받을 받고 있다.

 

A환자가 앞으로 보험적용을 받으려면 제픽스 내성이 발생하고 got,gpt가 80 이상으로 상승해야 합니다.

그러나 B환자는 검사결과에 상관없이 앞으로 평생 보험적용을 받을 수 있습니다.

 

간단히 정리하면 2005년 12월 15일 보험기준이 바뀌기 전에 어떠한 이유로든 비급여로 제픽스, 헵세라를 처방받았다면 이후 계속 보험적용을 받을 수 없습니다.
이는 건강상태가 같더라도 하루, 이틀의 처방일 차이에 따라 보험적용 여부가 달라진다는 것으로 매우 비합리적입니다.


보건복지부와 건강보험심사평가원은 이미 이와 비슷한 문제가 있을 때 후속조치를 발표한 바 있습니다.

2004년 10월 28일 헵세라 보험기준이 최초로 만들어질 때 이미 비급여로 복용중인 중인 환자들은 제픽스 내성을 확인할 수도 없었고, gpt(ALT)가 정상을 유지해 새로운 보험기준을 만족할 수 없었습니다. 때문에 최초 투여 기록을 토대로 보험적용 받을 수 있도록 하였습니다.

 

2005년 9월 1일 e항원음성, HBV-DNA양성 환자들도 제픽스 보험적용을 받을 수 있게 되었습니다. 그러나 이미 비급여로 복용중인 환자들은 got,gpt가 정상, HBV-DNA가 음성으로 바뀌었기 때문에 보험기준을 만족시킬 수 없었기 때문에 최초 투여시 HBV-DNA양성, got/gpt 100 이상이었다면 보험적용을 받을 수 있었습니다.

 

위의 사례들도 그와 같은 후속조치로 보험적용 여부가 명확히 정리되어야 할 것입니다.

위의 사례에서 보험이 안된다고 한 경우과 같은 환자분들 가운데 보험급여로 제픽스나 헵세라를 처방받으신 분들이 있을 것입니다. 실재 건강보험심사평가원에 질문을 하면 명확한 규정은 없으나 보험처방을 해도 무방할 것이라는 답을 줍니다.

문제는 구두 답변은 언제든지 바뀔 수 있으며 이때는 환자나 처방한 병원이 추후에 차액을 부담해야 한다는 것입니다. 많은 병원들은 이와 비슷한 경험을 했기 때문에 처음부터 제픽스나 헵세라를 비급여로 처방하며 아예 제픽스나 헵세라 사용을 꺼리기도 합니다.

 

위의 사례에 해당하는 환자는 그 수가 많지 않습니다. 큰 맘 먹고 제픽스나 헵세라의 보험대상을 확대하면서 찜찜하게 남겨둘 필요가 있는지 의문입니다.

 

조속히 필요한 후속조치가 행정해석으로 발표되기 바라며 이를 위해서 환자여러분들의 지속적인 민원제기가 필요합니다.

 

* 민원제기할 곳 : 건강보험심사평가원 민원실 02) 705-6571~4




ccl