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의료제도 무엇을 선택할 것인가

2018.05.23 11:15

윤구현 조회 수:806

작년 10월 의료전문지(신문) 청년의사는 창간 25주년 기념 그랜드 포럼을 열었습니다. 포럼의 대주제는 ‘한국의료체계, 새 판을 짜자’였으며 전국에서 네 번에 걸쳐 열렸습니다. 저는 그중 서울에서 열린 ‘건강보험 개혁 방안’, 대전에서 열린 ‘의료공급체계와 건강보험’을 주제로한 두 번의 포럼에서 발표하였습니다. 서울의 내용은 아래 기사에서 전체적인 내용을 보실 수 있습니다. 


문재인 정부의 보건의료 정책인 소위 ‘문재인케어’가 2017년 8월 9일에 발표되었고 그로부터 얼마 되지 않아 의료계 전반의 관심을 끈 포럼이었습니다. 실제 발제자 중 다수가 ‘문재인케어’에 직접 관여하신 분들이었습니다.  어떤 내용을 발표했는지 회원 여러분들께도 함께 공유합니다. 

제목은 "무엇을 선택할 것인가"였습니다. 
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우리나라의 연간 출생아수는 빠르게 감소하고 있습니다. 1960년대에는 매년 거의 100만명이 태어났습니다만 2016년에는 406,300명이 태어났습니다. 통계청은 2016년까지 출생아 예측치를 발표하고 있는데 통계청의 예측보다 낮습니다. 이 이후 발표된 2017년 출생아는 357,700명으로 2016년에 비해 무려 11%나 감소했습니다. 
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통계청은 이를 근거로 미래의 인구추계를 발표합니다. 보시다시피 14세 이하 인구는 빠르게 감소하고 있고 65세 이상 인구는 빠르게 늘고 있습니다. 

2065년이 되면 인구의 42.5%가 65세 이상의 노인이 됩니다. 2017년에는 13.8%입니다. 
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의료비는 노인들이 더 많이 씁니다. 2016년 기준 전체 건강보험 진료비의 38%를 65세 이상 노인이 쓰고 있습니다. 13%의 노인이 건강보험 재정의 38%의 쓰고 있는 것이죠. 1인당 64세 이하에 비해 1인당 진료비를 4.2배 더 쓴다는 뜻입니다. 

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건강보험재정은 매우 빠르게 늘고 있습니다. 2006년 23조3천억원에서 2015년 53.3조로 늘었습니다. 지난 10년간 연평균 약 10%씩 늘고 있습니다. 

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우리나라 경상의료비 역시 2007년 59.1조에서 2016년 125.1조로 지난 10년간 연평균 9%정도씩 늘고 있습니다. 
건강보험재정은 말 그대로 건강보험재정 규모입니다 경상의료비는 실제 의료에 지출하는 총 비용을 말합니다. 여기에는 환자가 부담하는 ‘본인부담금’, 건강보험적용이 되지 않는 ‘비급여 진료비’, 건강보험 대상이 아닌 예방접종, 검진, 미용 등이 포함되어 있습니다.  
우리나라에서 지난 10년간 연간 9%씩 규모가 커지는 산업이 의료 말고 얼마나 있을지 모르겠습니다. 
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건강보험 재정이 매년 10%씩 늘었지만 건강보험보장율은 10년동안 변화가 없었습니다. 경상의료비와 건강보험재정 규모가 같은 비율로 늘었으니 당연한 결과입니다. 

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건강보험보장율을 세부적으로 보면 전체 보장율은 변화가 없지만 소위 ‘4대 중증질환’ 보장률은 늘고 있고 전체 보장율보다 16.5%p높아 80%에 이릅니다. 


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우리나라 의료비 지출의 문제점은 의료비 중 건강보험 적용이 되지 않아 환자와 가족이 직접 부담하는 비중이 크다는 것입니다. OECD국가들과 비교하면 멕시코 다음으로 환자와 가족이 직접 부담하는 비중이 높습니다. OECD 평균이 19.5%인데 우리나라는 36.9%입니다. 두 배 정도 높은 것입니다. 

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덕분에 재난적 의료비를 지출하는 가구는 OECD국가 중 가장 높습니다. 재난적 의료비는 ‘일상적 생활수준을 위협받을 수준으로 의료비를 지출한 경우’를 말하며 WHO(세계보건기구)는 의료비 지출(직접의료비 지출+건강보험료)이 총 소비지출에서 식료품비를 뺀 액수의 50%를 넘는 경우를 말합니다. 연간 소득이 3,000만원인 가구가 식료품비로 1,0000만원을 썼다면, 의료비와 건강보험료로 연간 1,000만원을 넘게 쓰면 ‘재난적 의료비’가 발생했다고 합니다. 2015년 우리나라 가구의 4.5%가 재난적 의료비를 겼었다는 결과입니다. 의료비가 비싸다고 하는 미국의 두 배를 넘습니다. 
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‘문재인 케어’의 핵심은 ‘건강보험 보장율 70%’, ‘비급여의 전면 급여화’로 정리할 수 있습니다. 

우리나라 건강보험 보장율은 20년째 60%대 초반에 머물러 있습니다. 앞서 본 것처럼 건강보험적용 항목을 늘리며 국민건강보험 재정을 매년 10%씩 올려도 변화가 없습니다. 보장률을 높이기 위해 방법을 바꾼 것 같습니다. 비급여를 통제하는 것입니다. 
모든 치료적 비급여를 ‘예비급여’로 잡아 건강보험이 10~50%만 부담하며 평가하고 효과가 있는 것은 급여로, 효과가 없는 것은 퇴출하겠다는 계획입니다. 

그런데 이런 정책은 지난 정권의 소위 ‘박근혜 케어’와 크게 다르지 않습니다. 위 슬라이드는 2013년 6월 발표된 ‘4대 중증질환 보장성 강화’정책을 설명한 자료입니다. ‘비급여 의료비는 건강보험 급여 보다 2배 정도 빠르게 증가’하고 있고, ‘비급여 의료 중에는 필수적인 의료와 비필수적인 의료가 혼재’ 되어 있으며, ‘필수적 의료는 모두 급여 급여화’하고 ‘비필수적 의료도 건강보험이 비용의 일부를 지원하면서 관리’하겠다는 것이 ‘박근혜 케어’였습니다. 사실상 ‘문제인 케어’와 문제의식, 대응이 같습니다(복지부 담당자도 같습니다). 다만 ‘박근혜 케어’는 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 희귀난치성질환)의 보장성 강화에 초점을 맞췄습니다. 문재인 케어'의 '예비급여'와 사실상 동일한 '선별급여'를 이미 시행하고 있습니다. 둘의 차이는 문재인 케어의 예비급여는 모든 질병을 대상으로 하고, 박근혜 케어의 선별급여는 4대 중증질환만 대상으로 했습니다. 
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‘문재인 케어’가 발표된 후 여러 의료전문지들에서는 이에 대한 토론회, 전문가 인터뷰 등을 실었습니다. 그중 하나입니다. ‘손영래 팀장’은 문재인 케어를 담당하고 있는 보건복지부 과장입니다(박근혜 케어를 담당하기도 했습니다). 의사이기도 합니다. 이 토론회에서 중요한 말을 합니다. 

“의료전달체계 개선과 지불체계 개편이 없는 한 보장성 강화는 없다.”

의료 정책을 따로 공부하신 분이 아니면 ‘의료전달체계’, ‘지불체계’가 무슨 말인지 모르실 것입니다. 이건 제가 작년 다른 곳에서 발표한 자료를 인용하겠습니다. 

우리나라 의료기관은 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 등으로 규모에 따라 분류합니다. 우리나라는 대표적으로 의료전달체계가 확립되지 않은 나라입니다. 환자는 비용과 시간만 있으면 전국에 있는 어떤 의사라도 자유롭게 만날 수 있습니다. 유명한 의사라고 해도 ‘비용’이 더 비싸지도 않습니다. 비슷한 규모의 병원에 근무하는 ‘유명하지 않은 의사’와 차이가 없습니다. 그러다 보니 특정 의사에게 환자가 몰려 오래 기다리는 경우가 생깁니다. 
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<국민건강보험법 - 이렇게 되어 있기는 합니다만....>


대부분의 나라들은 두 가지 방법으로 환자의 의료 이용을 통제합니다. 미국과 같이 사회보장 제도가 미미한 나라들은 특정한 의사에게 진료 받기 위해 아주아주 많은 돈을 내야 할 수도 있고, 환자가 원하는 큰 병원을 갈 때도 많은 비용을 지불합니다. 
우리나라 국민건강보험과 같은 사회보장제도가 있는 나라들은 거의 모두 ‘주치의’가 정해져 있습니다. 환자는 응급질환이 아니면 일단 정해진 ‘주치의(일반의 ; GP-General Practitioner)’를 만나야 합니다. 큰 병원에 가고 싶다면 주치의의 진료의뢰서를 받아야 합니다. 주치의가 큰 병원에 굳이 갈 필요가 없다고 판단하면 더 큰 병원에 가지 못합니다. 큰 병원에 간다고 해도 자신이 원하는 의사를 만날 가능성은 없다시피 합니다. 많은 경우 지정된 큰 병원에 가야하고 환자가 의사를 선택할 수 없습니다. 

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우리나라 의료비는 의사가 한 행위, 검사 등 각각에 가격을 매깁니다. 10가지 혈액검사를 받는데 검사 하나를 추가하면 그만큼 진료비가 올라가죠. 이런 것을 “행위별수가제”라고 합니다. 수익을 늘리기 위해 의사가 더 많은 검사, 진료를 할 유인이 생깁니다. 의료비가 더 많이 나오죠. 대신 환자는 더 충실한(?) 진료를 받을 가능성이 높습니다. 다른 지불제도를 보시면 차이가 느껴지실 거에요. 
우리나라에는 “포괄수가제”라는 것도 있습니다. 백내장수술, 치질수술, 제왕절개수술 등 상대적으로 진료가 표준화된 질병은 비용이 정해져 있습니다. 수술에 필요한 검사를 많이 하건 적게 하건 의사가 받는 수입은 같습니다. 이러면 의사는 의료사고가 나지 않을 정도로 검사와 진료 시간, 인력 등을 줄이려고 할 것입니다. 대신 불필요한(?) 검사나 진료가 추가 되지 않아 소위 ‘바가지’를 쓸 일은 없겠죠. 하지만 특이하게 상태가 좋지 않은 환자는 안 보려고 합니다. 받는 돈은 같은데 비용은 많이 드니까요. 검사가 적으면 혹시 모를 일을 놓칠 가능성이 높아집니다. 

선진국들은 “인두제”, “총액계약제” 등의 방법도 씁니다. A라는 1차 진료의사가 추치의로 담당하는 지역 주민이 천 명이라면 이 의사가 진료를 몇 번 하건, 어떤 검사를 하건 같은 비용을 받는 것입니다. 하루에 일정 시간을 근무하고 근무시간에 예약된 환자를 보기만 하면 월급처럼 수입이 생깁니다. 예약된 환자가 20명이면 굳이 열심히 일해서 30명을 볼 필요가 없겠죠? 좀 이상한 제도 같습니다만 영국, 미국 등등 나라의 주된 지불제도가 ‘인두제’입니다. 공공의료보험이 약한 미국이 인두제를 많이 쓰는 것이 의아하다고 생각될 수 있습니다만 행위별수가제는 개별 행위를 다 청구해야 하고 과잉 청구를 걸러내야 하는데 행정 비용이 많이 듭니다. 선진국 병원에서 병의원 예약이 힘든 이유 중 하나입니다. 국민들도 의료기관 이용을 적게 하고 의료기관도 소위 '과잉진료'를 잘 안하게 됩니다. 
‘총액계약제’는 한 병원이 1년에 쓸 돈을 미리 정해주는 제도입니다. 예년에 쓴 돈을 근거로 예산을 잡죠. 병원은 그 예산 안에서 환자를 봐야 합니다. 당연히 병원은 굳이 환자를 자주 오라고 하지도 않고, 검사를 더 많이 하지 않습니다. 

정리한 내용을 보시면 행위별수가제를 제외한 지불제도들은 '의료의 질이 낮아질 수 있다, 대기 시간이 길어질 수 있다, 과소진료를 할 수 있다'는 내용이 있습니다. '과잉진료'와 '높은 의료의 질'은 그리 다른 말이 아닙니다. 

보시다시피 우리나라는 행위별수가제을 중심으로 일부 포괄수가제를 적용하고 있습니다만 주요국가들은 인두제, 총액계약제를 중심으로 한 곳들이 많습니다. 특히 정부의 의료비 지원이 많은 나라에서 인두제나 총액계약제를 많이 쓰고 있습니다. 

현재 의료계는 정부가 장기적으로 총액계약제를 도입할 것이라 의심하며 강하게 반발하고 있습니다. 행위별수가제가 아닌 제도들은 의사가 비용을 아껴야하는데(원래 이것을 목적으로 한 제도입니다) 행위별수가제보다 의료사고의 가능성이 오를 수 있다고 보고, 환자들의 민원이 발생할 가능성도 더 높습니다(‘이 검사를 하지 않았기 때문에 나에게 문제가 생긴 것이 아닌가요?’) 이런 갈등을 병원과 의사가 떠 안아야 합니다. 

자유로운 의료이용에 익숙한 국민들을 통제하게 되면 가장 먼저 환자를 만나는 의사와 병원이 민원 대부분을 떠안게 될 것입니다. 


우리나라 사람들은 병원을 아주 많이, 자주 갑니다. 어느 정도냐... OECD국가 중에서 1년에 병원에 가는 횟수가 가장 많습니다. OECD평균의 두 배가 넘습니다. 
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그런데 의사의 수는 OECD국가 중에서 가장 적습니다. 인구 1,000명당 의사 수가 2.1명으로 가장 적습니다. 그런데 우리나라는 다른 나라에 없는 한의사가 여기에 포함되어 있습니다. 한의사를 제외하면 1.8명으로 OECD평균의 절반을 조금 넘는 수준입니다. 

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국민소득에 비해 쓰는 의료비는 작은 편입니다. OECD평균의 82% 수준입니다. 대신 증가세는 가장 빠릅니다. 오래지 않아 OECD평균은 넘어설 것 같습니다. 


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의사의 수는 적은데 국민들이 병원을 자주 간다는 말은 의사 한 명이 보는 환자 수가 많다는 뜻이기도 합니다. 소위 3분 진료를 하는 이유 중 하나입니다. 

진료 횟수가 많은데 국민소득 대비 국민의료비가 적다는 말은 진료 건당 진료비가 싸다는 뜻이기도 합니다. 진료비가 싸니 환자를 많이 보는 것도 있고, 환자를 많이 보니 진료비를 싸게 억제하는 것이기도 합니다. 닭이 먼저냐 달걀이 먼저냐의 문제이죠. 



건강보험 보장률이 높아서 환자가 아팠을 때 쓰는 병원비가 적으면 환자는 병원을 자주가게 됩니다. 큰 병원에 가도 비용이 작으면 굳이 작은 병원에 갈 이유가 없습니다. 선진국들의 건강보험 보장률이 높은 이유는 환자가 마음대로 병원을 가지도 못하고, 병원과 의사를 선택할 수 없기 때문이기도 합니다. 


의사가 진료횟수, 의료 행위량을 마음껏 할 수 있으면 보험자(국민건강보험)이 단가를 깍게 됩니다. 지금의 낮은 의료수가는 의사가 하루 종일 빠듯하게 일을 했을 때 얻을 수 있는 수입에 맞춰져 있습니다. 양심껏 진료를 하면 망하기 쉽습니다. 


이러다 보니 병원을 적정하게 가는 환자, 환자를 정정 수준으로 보는 의사가 피해를 봅니다. 




우리나라 국민건강보험의 특징을 정리하면 이렇습니다. 

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결국 의료 소비자들(환자)의료 공급자들(의사, 병원)은 각각 두 가지 중에서 선택해야 합니다. 
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의료소비자들은 지금처럼 선택의 자유를 누리지만 낮은 국민건강보험 보장율을 감수하거나, 선택을 제한하면서 보장율을 높이는 것 중에서 하나를 선택해야 합니다. 

의료공급자들은 지금처럼 낮은 수가를 감수하면서 자유롭게 환자를 보거나, 소위 ‘적정수가’를 받는 대신 정부나 국민건강보험공단이 통제를 보다 많이 받는 것 중 하나를 선택해야 합니다. 

선진국일수록 의료 소비자, 공급자 모두 사회적인 통제를 많이 받고 있기는 합니다. 

인구 고령화를 생각하면 이 선택을 해야할 시간이 그리 많이 남아 있지는 않는 것 같습니다. 




ps. 지난 주 금요일(5월18일)에는 대한종양내과학회 정기 심포지움에서 '암환자 약제 접근성 향상을 위한 길'이라는 토론회가 있었고 제가 토론자로 참여하였습니다. 다음 번 메일에서는 이날 발표한 내용을 정리해서 보내드리겠습니다. 

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