언론에서 본 간사랑동우회


한국 만성B형간염치료 무엇이 문제인가?

등록 : 2009-03-10 14:43
대한간학회-청년의사신문 공동기획만성간염의 치료를 위한 학술 집담회

수 많은 질환, 다양한 환자, 그러나 한정된 보험재정, 환자들과 의료진들은 질환을 치료하는데 더 많은 혜택을 바라길 기대하지만, 정부에서는 한정된 보험재정 상황에 맞게 분배를 해야하는 상황이다. 특히 만성 간질환의 경우 제한된 급여 제한 등으로 불만의 목소리가 높다. 이에 본지는 대한간학회와 공동으로 지난달 25일 프레스센터에서 <만성간염의 치료를 위한 학술집담회>란 자리를 마련해 정부, 국회 관계자, 관련 전문의들의 견해를 들어봤다. 또한 이 자리에서 최근 설립된 한국보건의료연구원이 향후 국내 보건의료에 어떠한 역할을 담당할 지에 대해서도 살펴봤다. <편집자 주>



좌 장 이영석 이사장(대한간학회)


간 질환은 우리나라에서 유병률이 높을 뿐만 아니라, 환자들의 사망 위험도도 높은 질환이다. 특히 만성B형간염환자들은 사회적인 편견으로 인한 어려움이 많았음에도, 상대적으로 관심은 적었다. 때문에 학회 뿐 아니라 정부, 국회, 사회 여러 기관에서 관심을 가져야할 필요가 있다. 이 자리에서 진행되는 논의가 고통받고 있는 만성B형간염환자들을 위한 현실적인 대안으로 이어지기를 기대해본다.


만성 간염의 치료 -허와 실-

임형준 교수
고려의대 소화기내과
만성B형간염치료에서 가이드라인이 현실에서 어떻게 적용되는지 국내 의료보험과 연관지어 이야기해보고자 한다.
우 리나라 만성간질환 환자의 주요 원인은 만성B형간염, C형간염, 지방간, 알콜성 간질환 등이다. 그중에서도 만성B형간염은 전체 원인의 2/3를 차지하는 중요한 질환이다. 1980년대 우리나라 B형간염 보유율은 8%였지만, 전국적인 예방접종사업을 실시한 후 최근에는 5% 전후로 보고되고 있다. 하지만 지금도 20대 이상의 남성에서는 B형간염 평균 항원 양성률이 7% 이상으로 나타나고 있어, B형간염은 여전히 우리나라 공중보건에서 중요한 분야다.
B형간염은 E항원이 중요한 지표로 사용되고 있다. E항원 양성일 경우는 통상적으로 바이러스의 활동이 활발하고, 음성은 덜하다고 알려져 있다. B형간염 바이러스 증식상태를 보면, 역시 증식이 활발한 시기와 약화된 시기로 나눌 수 있는데, 그에 따라 간 효소수치가 등락을 거듭하거나 안정되는 시기가 나타난다.
정 리하면, E항원이 양성이면서 간염바이러스 증식은 많지만 간 효소수치가 정상인 면역 관용기가 있고, 이후 간염 바이러스의 농도는 떨어지지만 간 효소수치는 등락을 거듭하는 면역제거기에 들어간다. 이 때 바이러스를 효과적으로 제거하면 비활동성 보유자 상태로 유지된다. 그러나 비활동성 보유기라도 어느 순간 갑자기 간염바이러스가 다시 증식을 하는 재활성화시기로 넘어가기도 한다.
주로 간 손상이 오는 시기는 이처럼 간 효소수치가 등락을 거듭하는 면역제거기와 재활성화시기인데 이때 관리를 제대로 하지 않을 경우, 간경변이나 간암, 심지어는 간부전으로 진행돼 최악의 경우 사망에 이를 수도 있다.
그 렇다면 어떤 사람에게서 간암이나 간경변이 발생할까? 3년 전 보고된 연구에 따르면, 간염 바이러스 활동이 활발할수록 간경변 발생위험은 증가하는 것으로 나타났다. 간염 바이러스 증식이 활발할수록 간암의 발생위험도도 10~20배 가까이 증가함을 알 수 있다. 역으로 생각하면, 간염바이러스의 활동을 효과적으로 억제할 경우 간경변 등으로의 진행이나 발생을 막아줄 수 있다는 것이다. 실제로 항바이러스 치료 시 간경변, 간암으로 진행하는 속도가 절반 이하로 떨어짐이 확인됐다.
또 이미 간경변이 발생한 이후에도 항바이러스 치료를 효과적으로 진행할수록 간경변으로 진행이 둔화됨을 알 수 있다. 간암이 발생한 환자에서 항바이러스치료를 병행할 경우, 암 치료만 할 때보다 암의 재발률이 두 배 이상 적었다.
따라서 만성B형간염에서 바이러스 활동, 증식을 억제하는 항바이러스 치료가 만성B형간염 환자에서 간경변으로 진행하는 것을 둔화시키고 간암발생을 억제함으로써 만성B형간염환자의 생존을 연장시킨다는 것을 알 수 있다.
그렇다면 B형간염 치료는 언제 시작하는 것이 바람직할까?
앞 서 말한바와 같이 간 손상이 심해지는 면역제거기, 재활성화시기에 항바이러스를 투여함으로써 간 손상을 막아주는 것이 중요하다. 또 간경변, 간암이 생긴 이후에도 항바이러스치료는 매우 중요한 역할을 한다. 여기서 중요한 점은 만성B형간염, 간경변, 간암 등을 별개의 질환이 아닌, 한명의 B형간염 보유자에게서 중복될 수 있는 질환이라는 것이다.
다음으로 만성B형간염 치료에 대한 가이드라인과 보험규정의 괴리에 대해 살펴보겠다.
우 선 간염바이러스 E항원이 양성인 시기는 대개 바이러스 증식이 활발해 치료 기준을 20,000IU, 즉 바이러스 증식이 아주 활발하고, 간 효소수치도 정상의 두 배 이상 높아, 학회는 항바이러스치료를 할 것을 권고하고 있다. 3~6개월 정도 경과를 관찰한 후, 저절로 E항원이 없어지는 E항원 혈청전환이 없다면 항바이러스 치료를 할 수 있는데, 이에 대해서는 의료보험 규정상도 문제가 없다.
그러나 간 효소수치가 정상의 두 배 미만인 경우, 전문가들은 간 조직검사를 통해 염증이 심하거나, 중증도 이상의 염증이 있거나, 섬유화가 진행될 경우, 간 효소수치가 높지 않아도 항바이러스 치료가 필요하다고 권고하고 있다. 그러나 현 보험규정상에서는 간 효소수치만을 기준으로 급여를 인정하고 있어, 아무리 조직 검사 상에 유의한 소견이 나와도 해당 환자들은 보험 혜택을 받을 수 없다.
두 번째로 E항원이 음성인 만성B형간염 환자들은 대개 나이가 많고 기저질환이 진행되고 있는 경우가 많다. 때문에 전문가들은 B형간염바이러스의 증식이 중등도 이상만 되도, 간 효소수치가 두배 이상 올라가 있다면 항바이러스 치료를 해야 한다고 권고하고 있다. 하지만, 보험규정에서는 E항원이 양성인 B형간염환자와 마찬가지로 B형간염 바이러스 증식이 아주 활발하거나 간 효소수치가 많이 올라가 있는 경우에만 급여를 인정하고 있다. 조직검사 소견도 보험에서 고려대상이 되지 않는다.
문 제는 간경변 환자에서다. 전문가들은 간경변 환자의 경우 바이러스가 중등도 이상 증식하고 간 효소수치가 정상치를 조금이라도 넘어가면 치료를 고려할 필요가 있다고 강조하고 있지만, 항바이러스 치료의 보험기준에서는 간경변 환자에게도 해당사항이 없다.
더 욱 문제는 비대상 간경변 환자에서다. 이들은 간경변이 있으면서 복수, 황달, 정맥류 출혈이 동반된 경우가 많다. 전문가들은 이들에서 간염바이러스가 조금이라도 감지되면 항바이러스활동을 억제하는 항바이러스 치료를 해야 한다고 강조하고 있지만, 의료보험에서는 역시 해당되지 않는다.
즉, 상대적으로 중증 간 질환을 가지고 있는 환자들이 치료의 혜택에서 제외되고 있다. 이러한 상황을 돌아볼 때, 국내 보험급여 기준이 과연 적정한가에 대해 깊게 생각해볼 필요가 있다.
치 료 기간에 있어서도 전문가들은 E항원 양성 만성B형간염환자는 항원이 없어지고 1년 동안, E항원 음성 만성B형간염환자들은 표면항원이 없어질 때까지, 간경변환자들은 꾸준히 치료해야한다고 제시하고 있다. 하지만 보험기준에서는 기저질환을 고려하지 않고, 약제에 따라서 보험기간을 정해놓고 있어 불합리하다.
정리하면, B형간염바이러스 증식은 간경변, 간암 발생의 핵심요소이다. 따라서 항 항바이러스 치료는 이러한 간질환의 기능을 효과적으로 억제할 수 있다. 또한 간경변, 간암의 경우 기저 간 질환의 치료가 더 절실하지만 보험기준은 이를 고려하지 않고 있다. 약제의 급여기간은 현재와 같이 약제 종류에 따라 설정되는 것이 아닌, 기저질환에 따라 정해질 필요가 있다.


한국보건의료연구원 바람직한 역할과 정책방향

이상무 박사
한국보건의료연구원
지난해 12월 설립된 한국보건의료연구원(이하 보의연)에 대해 소개하고자 한다.
보 의연은 보건의료기술진흥법(2008.3.28) 제15조~제25조에 의거, 의약품·의료기기·의료기술에 대한 비용대비 효과분석, 임상성과 평가 등의 연구결과를 소비자·보험자에 제공함으로써 의료 효율성을 제고하자는 법적근거 하에 설립됐다.
연구원은 크게 연구기획단, 사무지원국, 보건의료분석실, 임상성과분석실로 나눌 수 있다. 이 중 연구기획단은 어떠한 분야에서 우리나라의 의료와 관련된 근거들이 산출될 필요가 있지는를 찾아, 바람직한 연구 방향이 되도록 이끄는 역할을 한다. 보건의료분석실은 경제성분석팀, 의료기술분석팀, 실용임상연구팀으로, 임상성과분석실은 보건의료성과분석팀과 연구성과확산팀으로 구성돼 있다.
이 중 의료기술분석팀은 기존 연구 문헌들을 체계적으로 정리해 현재까지의 근거를 알려주는 역할을, 경제성분석팀은 그 근거에서 경제적 의미에 대한 연구를 진행한다. 실용임상연구팀은 근거는 불확실하지만 국가적으로 중요하다고 판단되는 질환(환자가 많거나, 사망률이 높은 등)에 대한 임상을 진행토록 하는 역할을 담당하고 있다. 임상성과분석실에서는 의료진이 치료한 내용, 청구자료, 환자등록자료 등을 분석해 효과를 살펴보고, 어떠한 치료가 바람직하며, 비교우위에 있는가에 대한 근거를 만든다.
연구원은 영문명 ‘National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency’에서 ‘Collaborating Agency’라는 말이 의미하듯, 자체 연구인력만으로 연구를 수행하지는 않는다. 대학, 학회 등의 연구자들과 함께 연구를 진행하고, 이와 함께 국민적인 참여를 이끌어내고자 노력하고 있다.
대표적인 예로 주제제안 공모를 들 수 있다. 정해진 주제제안 수요조사 기간 동안 국민 누구나가 연구주제를 제안할 수 있다. 어떤 연구가 필요한지 주제를 제안하면, 분야별전문심의와 기획심의위원회에서 제안의 중요여부를 분석해서 과제로 선정한다.
그렇다면 연구원에서 진행하는 연구가 우리나라 보건의료에 어떠한 영향을 미칠까?
대 부분의 국가가 제한된 의료자원을 가지고 공적인 의료급여 여부를 결정한다. 때문에 기존의 의료자원들 중 효율적이지 못한 경우, 비용효과성 연구들을 통해 낭비적 요소는 제거하고 더 우수한 치료법이 보장될 수 있는 연구를 진행한다. 낭비적 요소는 제거하고 환자의 치료에 더 질이 좋은 치료법이 보장되는 연구를 수행하는 것이다.
최근 의료계의 화두 중 하나는 해외 환자 유치다. 연구원은 국내 경쟁력 있는 의료기술에 대해 과학적이고 비평적인 국제 표준에 따른 평가를 진행해 세계에 알리는 역할도 담당할 계획이다.
내 시경적 점막 절제술을 예로 들어보자. 위암 조기 발견시 과거에는 (외과적) 수술이 많았지만, 최근에는 내시경을 이용한 절제술도 이용되고 있다. 조기위암 치료에서 비수술적 내시경적 절제술은 서양보다 동양, 특히 우리나라와 일본이 앞서 있다. 하지만 우리는 대부분의 사람들이 수용할 수 있는 완벽한 근거를 제시하지 못하고 있다. 학회 등과의 연구를 통해 우수한 치료법임과 동시에 세계적으로도 가치가 있음을 입증한다면, 해외환자 유치에 보다 유리한 고지를 차지할 수 있을 것이다.
과거에는 근거가 부족하면, 급여를 인정하지 않고 불법으로 규정했던 것을 이제는 조건부로 인정해주고, 그 기간 동안 연구하고 연구한 데이터를 세계에 알리는 선순환 구조가 되는데 연구원이 힘을 실어 줄 수 있을 것이다.
다 음으로 현재 인터넷 등을 통해 수많은 보건의료정보가 쏟아지고 있지만, 환자들이 옥석을 가리기 쉽지 않다. 이를 ‘바다 위에 떠있지만 목이 마르다’라고 표현하고 싶다. 주위에 물은 많지만 정작 마실 물이 없는 상황이다. 이러한 상황에서 믿을 수 있고, 양질의 정보가 제공돼야 한다.
일례로 지난 2004년 고도비만 수술요법은 사망률이 0.1~2%이 되는 대수술임에도 국내에서는 미용수술로 오인돼 무분별한 수술로 치명적 사례 발생이 사회문제화 된 바 있다. 그러나 이에 대해 명확한 사실을 아는 사람은 많지 않다. 미국(NIH), 영국(NICE) 등 선진국에서는 논란 전 이미 관련 수술법에 대해 자국민들에게 정보가 제공됐다. 연구원이 그 역할을 담당할 것이다.
WHO 2000년 리포트에서는 보건의료제도의 목적을 (서비스 측면에서) ‘모든 양질의 필수의료 제공’이라고 말하고 있다. 양질의 필수의료가 무엇인지에 대한 정의가 필요한데, 이를 강조하는 것이 보건의료연구원의 역할이다. 양질의 필수 의료에 대해서는 보장성을 강화하고 그렇지 않은 경우는 환자가 선택토록 하며, 그 선택 배경이 되도록 충분한 정보를 제공하겠다는 것이다.
우리나라에는 고비용 신의료가 조기 도입되는 경우가 많다. 글리벡, 이레사와 같은 신약들이 세계에서 3, 4번째로 급여인정된 것과 같이 도입시기가 빠른편이다. 그러나 신의료 중 우리나라에 도입될 가치가 있는지에 대한 충분한 평가 전에 들어오는 일이 발생할 수 있다. 또한 고비용 발생에 대한 사회적 부담이 공적 급여체계에 전가될 수 있으며, 고가의 신 장비 유입된 후 효과가 불확실 할 경우(비급여도 안될 경우) 불법으로 규정돼, 의료계와 정부, 시민단체 간 사회적 갈등을 유발할 수 있다.
의료기술 수용의 국가적인 제도를 보면 약은 식약청에서 안전성 유효성 평가를 하고, 각 약제전문평가위원회, 행위전문위원회 등에서 급여, 비급여를 판단한다. 그러나 기존 약과의 비용효과성의 비교 등에 대해서는 어떤 기관에서도 평가하지 않고 있다. 이를 한국보건의료연구원에서 연구를 통해 근거를 확보할 것이다. 신의료기술평가도 현재는 심평원에서 진행하고 있지만, 향후 2010년 경에는 연구원이 맡게 될 가능성이 높다.
요약하자면, 한국보건의료연구원은 객관적이고 신뢰성 있는 평가를 통해서 보건의료 분야에서 정책 결정자, 의료인, 국민들에게 양질의 정보를 제공할 것이다. 또한 적극적인 근거생성을 통해 근거에 대한 불확실성 해소하고, 의료 발전 저해 요소 회피시키며, 국내의료기술에 대한 적극적이고 신속한 평가를 통해 국내의료기술의 국제적 경쟁력을 제고하는데 일조할 것이다.

Panel Discussion

김홍수 교수(대한간학회 보험이사) : 한국보건의료연구원과 심평원과의 차별성은 무엇인가?
이상무 박사 : 심평원은 급여기준이나 심사기준을 가지고, 적절한 치료가 진행되는지를 심사하는 기관이다. 즉, 요양급여 대상의 진료 내용을 평가한다. 반면, 연구원은 어떤 치료법이 국가적으로 좋은 치료법인지 연구를 한다. 즉, 학술적인 연구를 진행하고, 그 결과를 심평원이 의사결정을 할 때 사용한다고 보면 된다. 보험과 관련된 업무부서에서 연구까지 담당하는 것은 맞지 않다. 연구원 설립 전에는 의료보험관련 부서가 일부 연구들을 수행했지만, 앞으로는 정리가 돼야 한다. 선진국에서는 30여년 전부터 전문 연구기관이 활동해 왔다.
윤구현 총무(간사랑동우회) : 간암은 주요 암 5년 생존율 중 가장 낮고, 1기에 발견해도 생존율이 50%도 채 안된다. 즉 발견한 다음에 치료하는 것은 늦고, 발생률을 낮추는 것이 최선이다. 그렇다면 간암환자 발생을 늦추기 위해서는 어떻게 해야 할까? 간암환자의 80%가 간경변증 환자임을 고려할 때, 간경변 예방이 곧 간암 예방이고, 간염치료가 간경변을 예방하는 길이다. 결국, (보험 재정적인 측면에서) 보험급여 확대가 필요한 것은 치료가 어렵고 비용이 많이 드는 간암 발생을 줄이기 위해서라도, 간염을 적극적으로 치료하는 것이 비용효과적일 것이다. 지금과 같이 (항바이러스 치료 보험급여) 기간을 제한하는 것은 결과적으로 이후 더 안 좋은 상황으로 진행되는 것을 방조하는 결과를 낳지 않을까 싶다.
임형준 교수 : 동감한다. 의사들이 약을 1년 처방하고 끊을 수 있는 환자에게 평생 먹으라고 하지는 않는다. 전문가들이 임상자료를 바탕으로 제시하는 가이드라인에 따라 약을 원칙에 맞게 끊을 수 있게 해야 하는데, 약제 기간 때문에 약을 변동하거나 끊는 상황이 생기면 안된다. 원칙이 있으니 판단을 전문가에게 맡겨야 한다.
김철중 기자(조선일보) : 개원의들이 가이드라인에 따라 간염치료를 잘 하고 있다고 생각하나?
이영석 이사장 : 배울 의지가 있는 사람들에게는 자료가 충분히 전달되는데, 일부에서는 아직도 최신 정보 등이 적용되지 않는 것은 사실이다. 이들을 교육장소로 어떻게 끌어내느냐는 숙제라고 생각하고 있다.
정영기 사무관(보건복지가족부) : 한정된 재화로 보험제도를 운영하다보니, 보험 기준을 만들 수밖에 없다. 이 기준이 진료를 하는데 불편하고, 제한점이 있을 수 있지만, 의사들의 진료를 제한하고자 운영하지는 않는다. 또한 한정된 재원으로 보험을 운영하는 나라는 어디나 기준이 있다. 그런 점을 이해해주길 바란다.
의약품 급여 기준 중 제한적이 면이 많은 약 중 하나가 간염치료제 부분인 것은 알고 있다. 하지만, 간염 환자들에 적용되는 약제비가 보험재정에 미치는 영향이 커 제한될 수밖에 없다. 또 기준도 행정가들이 만든 것이 아닌 전문가들이 모여 치열한 논의 끝에 만든 것임을 알아주길 바란다.
정부도 충분히 문제 의식을 하고 있고, 재정이 허락하는 한 또는 재정이 허락하지 않더라도 가능한 환자 진료에 문제가 발생하지 않도록 기준을 개선해 나가겠다.
임형준 교수 : 보험규정이 개선되고 있다는 것은 일선의사들도 많이 느끼고 있다. 얼마 전에도 보험규정이 개선된 점도 환영할 일이다. 그러나 간학회 회원들이 절감하고 있는 문제는 중증질환환자일수록 보험 혜택을 받지 못하고 있다는 점이다. 실제로 비대상성 간경변(대상성 간경변도 마찬가지지만) 환자들은 보험기준에 맞지 않아 경제적 부담이 상대적으로 크다. 때문에 이들에서는 기준을 달리해서 급여를 인정해 달라는 것이 학회 의견이다. 이들은 만성B형간염환자의 일부이기 때문에, 보험재정에 대한 압박도 적지 않을까 싶다.
이영석 이사장 : 만성B형간염은 1968년 발견됐고, 치료제는 1998년에 처음으로 나왔다. 98년 이전까지는 치료약제가 없었다. 치료제가 없는 상황에서는 만성B형간염환자들을 전염병 예방법으로 제한해서 확산을 막았다. 하지만 그 과정에 이들은 취업, 결혼 등에서 죄인 취급을 받았다. 이들이 지금은 간경변, 간암 환자일 가능성이 크다. 오랜기간 제한 당하고, 약자입장에 놓였던 환자들인만큼 지금은 보상해줘야 하지 않나 생각된다. ■
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