보험 분쟁 사례, 판례


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고지의무와 인과관계가 없는 질병은 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 보장해야 함. 상법과 표준약관의 취지에 벗어나 보험계약자에게 불리한 약관은 무효임.





1. 사 건 명 : 계약 해지전 발생된 보험사고가 연장되는 경우 보험회사의 책임 범위


2. 당 사 자


    신 청 인 : 甲


    피신청인 : 乙생명보험(주)


3. 주    문


     피신청인은 계약 해지후에  발생한 암관련보험금과 향후 발생될 부분에 대하여도 보험금을 지급하라.



4. 신청취지


     주문과 같다.



5. 이   유


 가. 사실관계


   ○ 신청인 甲은 만성담마진의 병명으로 ‘97. 10.27. A병원에 내원한 이래 ’99. 1.4. 까지 매년 수차례씩 통원 및 투약치료를 받음.


   ○ ‘99. 1.9. 甲은 자신을 피보험자로 하여 乙생명보험(주)의 암치료특약부 종신보험에 가입함.

 

      <보험계약 내용>

        -보험계약자       : 甲            -주피보험자 : 갑

        -입원시수익자     : 甲           -보험료     : 월 36,800원

      -보장내용         : 재해장해, 재해사망, 입원 및 암치료 관련 보험금


   ○ 신청인은 우대퇴 근위부 종양의 병명으로 ‘99. 10.25.부터 ’99. 10.30.까지 A병원에 입원하여 치료를 받고, ‘99. 11.12. 동 병원에서 종양으로 확진됨.


   ○ ‘99. 11.15. B병원으로 전원하여 암치료중임.


   ○ ‘99. 11.22. 신청인이 암관련보험금을 청구하자 피신청인은 ’99. 11.30. A병원에서의 암관련보험금(25,028,000원)만 지급하는 한편 동 보험에 청약하기 전에 만성담마진으로 치료받은 사실을 고지하지  않았음을 이유로 계약을 해지함. 그리고 암치료특약 제8조(고지의무 위반에 의한 특약의 해지) 단서의 규정에 의거 “암과 인과관계가  없는 고지의무 위반으로 해지되었을 경우 암진단 확정일로부터 180일 이내에 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 제1급의 장해상태가 되었을 경우에만 암관련 보험금이 지급된다”는 사실을 통보함.



 나. 당사자의 주장


  (1) 신청인의 주장


   - 피신청인이 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지한 행위가 적법하다 하더라도 고지의무 위반과 인과관계가 없는 보험사고에 대하여는 해지후에도 계속하여 암과 관련된 보험금을 지급하여야 함.


  (2) 피신청인의 주장


   - 신청인의 고지의무 위반에 대하여 해지처리를 하되 해지시점 까지  발생된 암관련보험금에 대하여는 이미 지급을 하였거나 지급할 예정임.


   - 한편 해지후에 발생된 암관련보험금에 대하여는 암치료특약 약관   제8조 단서의 규정에 의거 고지의무 위반으로 해지된 경우 암진단 확정일로부터 180일내에 피보험자가 사망하거나 제1급의 장해상태가 되었을 경우에만 지급하는 것이 타당함.



 다. 위원회의 판단


 □ 암치료특약 약관 제8조 단서의 유효성 여부


   ○ 암치료특약 약관 제8조(고지의무 위반에 의한 특약의 해지) 단서에서는 “피보험자의 암진단 확정후 암진단 확정과 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일로부터 180일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때에 한하여 그때까지 발생한 암으로  인한 해당보험금을 지급합니다”라고 규정하고 있음.


   ○ 상법 제655조(계약해지와 보험금액 청구권)에서는 “계약자 또는 피보험자의 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지한 때에는 보험회사는 보험금액을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금액의 반환을 청구할 수 있다. 그러나 고지의무 위반사실과 보험사고가 인과관계가 없음이 증명된 때에는 그러하지 아니하다”라고 규정하고 있는 바,


      ㆍ 상법 제655조 단서의 “그러하지 아니하다”의 의미는 고지의무 위반사실과 보험사고 발생사이에 인과관계가 없는 경우에는 보험회사는 이미 발생한 보험사고에 대하여 보험금 지급책임이 있고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 없는 한편, 그 고지의무 위반을 이유로   계약을 해지할 수 있다는 것으로 풀이됨.(조정 93-31, 장수 연금보험 분쟁)


      ㆍ 그러므로 본건에서는 보험사고에 의한 암치료가 장기간 연장되는 경우에도 보험회사의 계약해지 효력이 미치는지 여부임.


       ㆍ 동 사안은 보험계약의 내용 및 인수위험의 성질 등을 감안하여 판단할 문제이나 우리원의 조정선례(조정 93-2, 건강생활보험 분쟁)에서는 “의료경험칙상으로 보아 치명적 상태에 이른 것으로 판단되는  간암 등으로 인하여 보험계약 해지 후에도 피보험자에게 해당보험에서 담보하고 있는 치료나 입원 등과 같은 보험금 지급사유가 확실하게 발생될 것이라고 인정되는 경우라면 장래에 발생할 약관상의 암보험 사고도 이미 발생된 것에 준하여 해석함이 상당하고...(중략)... 따라서 현재화된 암보험 지급청구 시점에 미래에 발생할 암보험   사고에 대한 보험금 청구권도 행사된 것으로 보는 것이 타당하다” 라고 조정결정한 사례가 있음.


      ㆍ 상기 조정선례는 일반적으로 암은 다른 질병과는 달리 일단 발병하게 되면 그 치유가 어려우며 치료, 입원 및 수술 등이 시차를 두고 발생할 개연성이 매우 크다는 암의 특성을 감안하여 결정한 것임을 알 수 있음.


       ㆍ 나아가 암치료특약 약관 제5조(보험금의 지급사유)는 “암으로 인한  치료, 입원 및 수술을 받을 경우에 보험금을 지급한다”라고 규정하고 있는 바, 여러 가지 보험금 지급사유를 하나로 묶어 취급하는 이유는  일반적으로 상기 사유들은 하나의 보험사고(암진단)를 원인으로   하여 시차를 두고 발생하는 일체적 연장선상의 사고이기 때문임.  따라서 보험회사의 책임은 단일한 보험사고(암진단)로 야기되는   보험금 지급사유 전부에 미친다고 할 수 있음. 즉 암진단 확정으로부터 치료가 종료될 때까지는 하나의 보험사고로 이해되어야 하고 소비자도 그러한 점을 기대하고 동 보험에 가입하는 것으로 판단됨.


      ㆍ 따라서 암진단으로 인하여 필연적으로 수반되는 치료, 입원 및 수술등과 같이 보험사고로 발생되는 일체에 대하여는 계약해지의 효력이 미치지 못한다고 판단됨.   


   ○ 한편 상법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에서는 “이 편의   규정은 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다”라고 규정하고 있음.


     ㆍ 단일한 보험사고(암진단)로 인하여 필연적으로 수반되는 일련의 사고에 대하여 제한적으로 책임을 진다는 상기 암치료특약 규정은 동   보험사고의 일체성에 비추어 보아 보험계약자에게 불리하게 변경된 것으로 판단됨.


     ㆍ 따라서 동 특약 제8조 단서의 규정은 강행법규인 상법 제655조 단서에서 규정하는 내용을 계약자에게 불리하게 변경한 것이므로 상법  제663조에 의거 무효라고 판단됨.



 라. 결론


   ○ 단일한 보험사고(암진단)로 파악되는 일련의 사고에 대하여는 동 사고와 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 인하여 발생되는 해지의 효력이 미치지 아니한 것으로 판단됨.


   ○ 또한 특정기간 동안 또는 특정사고가 있을 경우에만 해당보험금을 지급하겠다는 암치료특약  약관 제8조 단서의 규정은 상법 제663조에 위배되어 무효라고 판단됨.


     이에 주문과 같이 조정결정함.