보험 분쟁 사례, 판례


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보험설계사에게 구두로 고지한 것은 고지의무를 이행한 것이 아님.


1. 사 건 명 : 피보험자의 고지의무 위반 여부 및 보험사고가 계약체결 당시에 이미 발생하였는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 甲

피신청인 : 乙생명보험(주)

3. 주 문

신청인의 청구를 기각한다.

4. 신청취지

피신청인은 '97. 9.22. 및 '98. 6. 8. 신청인과 신청외 丙과 체결한 2건건의 보험계약 해지를 취소하고 약관에 정한 바에 따라 해당보험금을 지급하라.

5. 이 유

가. 사실관계

'96. 12.5.부터 '97. 1.28.까지 신청인 甲의 子 丁('96生)은 미숙아 및 기관지폐이형성증의 병명으로 A병원에 입원함. 또한 '97. 8.25.부터 '98. 2.5. 까지는 간질 및 뇌백질연화증의 병명으로 상기 A병원에서 투약, 통원 및 입원치료를 받음.

'97. 9.22. 丁의 母 丙은 丁을 피보험자로 하여 피신청인의 새싹건강보험(이하 "건강보험1"이라 함)에 가입함.

'98. 2.4.부터 '98. 2.23. 까지 丁은 근간대성 경련, 급성장염 및 저산소성 허혈성 뇌증의 병명으로 B병원에서 입원치료를 받음.

'98. 3.5. 피신청인은 피보험자의 B병원 입원기간에 해당하는 입원급여금(510,000원)을 지급함.

'98. 2.4.부터 '98. 7.1. 까지 피보험자는 뇌성마비, 운동발달장애 및 경기의 병명으로 B병원에서 통원 및 입원치료를 받음. '98. 5.17.에는 B스병원에서 피보험자를 뇌성마비로 진단함.

'98. 6.8. 丁의 父 甲은 丁을 피보험자로 하여 피신청인의 새싹건강보험(이하 "건강보험2"라 함)에 가입함.

'99. 6.17. 피보험자는 B병원에서 제1급 장해 진단을 받음.

'99. 7.5. 甲이 장해보험금을 청구하자 피신청인은 고지의무 위반을 이유로 '99. 7.31. 상기 2건의 보험계약을 해지처리함.



<보험계약의 내용>

구분

건강보험1

건강보험2

보험계약자

丙(丁의 母)

甲(丁의 父)

주피보험자

입원·장해시 수익자

보험료

월 47,500원

월 30,260원

보장내용

- 1급 장해보험금(2억 1천만원)

·새싹자립연금

(매년 1천만원씩 20회 지급)

·새싹자립자금(1천만원)

- 입원 등

- 1급 장해보험금(2억 1천만원)

·새싹자립연금

(매년 1천만원씩 20회 지급)

·새싹자립자금(1천만원)

- 입원 등



나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

- 건강보험1을 가입함에 있어 모집인에게 피보험자의 신체상태를 구두로 고지하였고 건강보험2를 가입함에 있어서는 청약서에 조산입원, 경련 및 급성장염을 고지하였음에도 피신청인이 고지의무를 위반하였음을 이유로 보험계약을 해지함은 부당하므로 상기 2건의 보험계약에 대하여 약관에 정한 바에 따라 장해보험금을 지급하여야 함.

(2) 피신청인의 주장

- 건강보험1에 가입하기전에 계약자(丙)는 피보험자가 미숙아, 기관지폐이형성증, 간질 및 뇌백질연화증의 병명으로 A병원에서 투약, 통원 및 입원하여 치료받은 사실을 고지하지 아니하였음.

- 또한 건강보험2에 가입하기전 계약자(甲)는 피보험자가 근간대성 경련, 급성장염, 저산소성 허혈성 뇌증, 뇌성마비, 운동발달장애 및 경기의 병명으로 B병원에서 통원 및 입원치료 받은 사실을 고지하지 아니하였음.

- 따라서 고지의무 위반을 이유로 약관에 의거 상기 2건의 보험계약을 해지한 것은 적정함.

다. 위원회의 판단

□ 건강보험1 계약의 고지의무 위반 여부

해당약관 제14조(가입자의 고지의무) 제1항에서는 "계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다"라고 규정하고 있고,

동조 제2항에서는 "계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 제1항의 고지의무를 위반하였을 때에는 보험금 지급사유 발생여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있습니다"라고 규정하고 있음.

먼 저 건강보험1의 고지의무 위반과 관련하여 제반 증거자료를 살펴보면 계약자(丙)는 동 보험계약 체결 시 모집인(戊)에게 피보험자의 상태에 대하여 하나도 빠짐없이 고지하였다고 주장하고 있음. 그러나 모집인은 피보험자가 병원에서 통원 및 입원치료를 받은 사실이 있는지에 대하여 계약자에게 물어보고 고지의무를 위반하게 되면 보험금을 받을 수 없다고 설명하자 계약자는 피보험자가 병원에 다닌 적도 없고 아픈 곳도 없으며 단지 발육이 조금 늦다라고 답변하였다 진술하고 있음.

계약자가 모집인에게 피보험자의 상태에 대하여 구두로 고지하였는지에 대하여는 당사자의 주장이 상반되고 객관적인 증거가 없어 그 사실관계에 대하여 판단하기가 어려운 실정임.

ㆍ 그러나 모집인은 특정한 보험회사에 종속되어 그 보험회사를 위하여 보험계약의 체결을 중개ㆍ권유하는 자로서 보험계약 체결을 중개하는 권한만 가지고 있고 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 보험계약과 관련한 고지수령권을 가지고 있지 아니함.

(동일취지 : 부산지방법원, '98. 8.27, 97가합17615, 판결)

따라서 설사 계약자가 모집인에게 피보험자의 기왕증 등 피보험자에 대하여 알고 있는 사실을 구두상으로 모두 고지하였더라도 모집인의 법적 지위에 비추어 보아 고지의무를 이행한 것으로 인정하기는 어려울 것임.




□ 건강보험2 계약 체결 당시에 이미 보험사고가 발생하였는지 여부

해당약관 제10조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호 및 제5호에서는 "보험기간 중 피보험자가 별표 B에서 정하는 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때 새싹자립연금과 새싹자립자금을 지급한다"라고 규정하고 있고 동 분류표 제1급 제3항은 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 간호를 받아야 할 때"라고 규정되어 있음.

한편, 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에서는 "보험 계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다"라고 규정하고 있음.

ㆍ 보험사고는 보험계약에서 보험회사의 보험금지급책임을 구체화시키는 사고임. 본 건에서 피신청인의 보험금지급책임을 구체화시키는 보험사고는 약관에서 정한 바에 따라 제1급 장해상태임.

ㆍ 사실관계에서 살펴본 바와 같이 신청인이 건강보험2에 가입하기 전 '98. 5.17. 피보험자가 B병원에서 뇌성마비로 진단을 받은 사실이 있음. 뇌성마비 진단시점에 피보험자가 이미 제1급 장해상태에 이르렀는지에 대하여 살펴보건대, 동 병원에서 발급한 진료확인서에 의하면 뇌성마비 진단시점에 피보험자는 족관절 경직, 고관절 내전근 경직 증세와 독립적인 앉기 및 배밀이가 불가능한 상태였던 것이 확인됨. 이에 대하여 금융감독원 금융분쟁조정위원회 전문위원은 의적소견서에서 피보험자는 뇌성마비 진단시점에 이미 해당약관 장해등급분류표 제1급 제3항에 해당된다고 보고 있음. 그렇다면 피보험자는 건강보험2에 가입하기 전에 이미 제1급 장해상태에 이른 것으로 보는 것이 타당함.

ㆍ 한편 피보험자가 통원치료를 받고 있는 상태였다 하더라도 신청인은 피보험자의 父로서 피보험자가 뇌성마비 상태인 사실 내지 뇌성마비 진단사실을 알고 있었던 것으로 보는 것이 합당하다고 판단됨. 사정이 이러 하다면 건강보험2 계약은 상법 제644조에 의거 무효라고 보는 것이 타당함.

라. 결론

丁을 피보험자로 한 건강보험1 계약 체결시 계약자는 고지의무를 위반한 것으로 인정됨.

한편, 건강보험2 계약은 동 보험 가입 이전에 보험사고가 이미 발생되어 상법 제644조에 의거 무효라고 판단됨.

이에 주문과 같이 조정결정함.