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2009년 1월 1일 만성B형간염치료제들(제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르)의 가격이 인하되었습니다. 또 1월 10일에는 보험급여기준이 변경되었습니다.

만성B형간염치료제의 보험급여기준은 꽤 복잡합니다. 그간의 변경과정을 알지 못하면 내용을 잘 못해석할 여지도 많습니다.
이런 이유는 이 약들의 보험급여를 최대한 막으려는 의도 때문인 것 같습니다. 의사의 의학적인 판단에 의해 처방이 내려진다면 보험기준이 복잡할 이유가 없으니까요. 만성B형간염치료제들이 조심스럽게 써야한다는 것을 생각하면 조금 이해가 되기는 합니다. 모든 만성B형간염보유자(환자)에게 써야하는 것도 아니고 하나를 쓴 것이 다른 약의 효과와 내성에 영향을 주기도 합니다. 하지만 지금의 기준은 꼭 필요한 환자들이 비급여로 약을 쓰게 되는 일이 너무 많다는 것이 문제입니다.

이번 보험급여기준 변경의 주요 내용은 다음과 같습니다.

  1. 제픽스내성에서 헵세라나 바라크루드1mg을 복용할 때 보험적용을 받으려면 HBV DNA가 재상승하거나(100,000copies/mL이상) 제픽스 내성 검사에서 내성바이러스가 나오면서 간수치(got,gpt)가 80을 넘어야 했는데 간수치에 대한 기준이 삭제되었습니다.
    간수치가 오르지 않고 내성만 확인되면 보험적용이 가능합니다. 
  2.  제픽스 내성으로 헵세라를 복용할 때 제픽스와 헵세라의 병용기간을 3개월만 인정해주었으나 3년간 인정해주는 것으로 바뀌었습니다.
    사실 이것은 환자들은 잘 모르는 내용인데요. 현재는 두 약을 3개월 이상 함께 쓰는 것은 '불법적인' 처방입니다. 공단에서 마음 먹고 3개월 이상 처방한 것을 문제 삼으면 의사가 '경제적인 처벌'을 받을 수 있습니다.
  3. 제픽스를 제외한 약은 모두 보험기간에 제한이 있었습니다. 이번 개정으로 보험급여기간이 모두 없어졌습니다. 그러나 헵세라와 바라크루드, 레보비르는 3년까지만 정상적으로 급여가 되고 그 이후에는 일부만 공단에서 부담합니다. (3년이내 약값의 70%를 공단에서 부담, 3년 초과 약값에서 2,336원만 공단에서 부담)


가격은 아래와 같이 바뀝니다. 
2009년 1월 1일 인하되고 7월 1일 다시 인하될 예정입니다. 


B형 간염 치료제 가격 변동 내용
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B형간염 치료제 본인부담금
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위에서 말씀드린 것처럼 헵세라, 바라크루드, 레보비르는 3년이내는 30%를 환자가 부담, 70%를 공단이 부담합니다. 그러나 3년을 초과하면 2,336원을 공단에서 부담하고 나머지를 환자가 부담합니다. 2,336원은 제픽스를 보험적용할 때 공단에서 부담하는 액수입니다.
실재 약을 구입할 때는 위 액수에 조제료와 복약지도료가 추가됩니다.

여러 약 가운데 가장 낮은 가격의 약만큼만 보험급여해주는 것을 '참조가격제'라고 하는데요. 우리나라에서는 만성B형간염치료제에 처음 적용되는 것입니다. 또 처음부터가 아니라 3년 후에 적용되기 때문에 많은 의료기관에서 혼동이 있을 수 있습니다.

실재처방에서는 3년이내와 3년 초과일 때 전산 코드가 다릅니다. 코드만 제대로 입력하면 비용을 계산하는데 어려움은 없을 것입니다.



FAQ

Q : 현재 헵세라를 먹고 있습니다. 제픽스를 먹다 HBV DNA가 상승해 내성이 확인되어 헵세라로 약을 바꿨습니다. 당시 ALT가 80으로 상승하지 않아 보험급여를 받지 못하고 있는데 1월 10일 이후처방은 보험급여를 받을 수 있나요?
A : 아직 이런 사례에 대한 명확한 규정은 없습니다. 그러나 과거 만성B형간염치료제의 보험급여 변동이 있을 때 비슷한 경우가 있어 유추해볼 수는 있습니다.
2004년 8월 9일 제픽스의 보험기준이 바뀌었습니다. 그 전에는 e항원 양성, HBV DNA 양성, 간수치 100 이상일 때 보험급여가 되었는데 개정 후에는 e항원 기준이 삭제되었습니다. 이때 보건복지부는 '행정해석'이라는 것을 통해 개정 전 나머지 두 기준은 만족하지만 e항원이 음성이라는 이유로 보험적용을 받지 못한 환자들은 개정 후 보험적용을 받을 수 있다(단 그 사이에 더 부담한 비용을 돌려주지는 않는다)는 기준을 발표했습니다 

"eAg(-) 사유로 제픽스정을 계속 본인부담으로 투약중인 경우에는 최초투여시 상태가 현행 급여기준에 해당되는 경우 실제 급여기간 2년 인정"

같은 이유로 1월 10일 이후 처방받을 때는 보험급여가 될 것 같습니다.
(보건복지부에 전화로 확인해 같은 답을 받았습니다. 곧 후속 조치 - 행정해석 또는 심사사례 - 가 있을 것입니다)



Q : 의료보호대상자입니다. 헵세라를 3년이상 복용하면 얼마를 부담해야합니까?
A : 의료보호대상자는 급여가 되는 약은 약값을 부담하지 않습니다. 급여가 되지 않으면 약값 모두를 부담해야 합니다.
3년이상 복용하면 바라크루드, 레보비르, 헵세라의 비급여 가격에서 3,323원을 뺀 나머지를 본인 부담하셔야 합니다.
헵세라를 드신다면 1정을 4,048원에 구입하셔야 합니다.


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