공지사항


2009년 12월 30일 국방부가 징병신체검사등검사규칙 개정안을 발표했습니다. 
국방부령인 징병신체검사등검사규칙은 사병의 징병신체검사(군신체검사)의 기준이 됩니다. 

간질환 판정기준의 바뀐 내용을 요약하면 다음과 같습니다. 

B형간염, C형간염의 혈액검사에 의한 판정 기준이 같아졌습니다. 
- B형간염의 경우 6개월 동안 지속적으로 ALT가 100을 넘을 경우 5급(면제)을 받았으나 4급을 받게 됩니다. 
- C형간염의 경우 6개월 동안 지속적으로 ALT가 정상을 넘을 경우 5급(면제)를 받았으나 4급을 받게 됩니다. 

B형간염, C형간염, 지방간염, 알코올성 간염, 자가면역성 간염의 조직검사 판정 기준이 같아졌습니다. 
- 간염활성도가 moderate 이상은 4급을 받습니다. 
- 간염활성도가 mild는 3급을 받습니다. 
- 섬유화가 2점(periportal fibrosis)이상은 5급을 받습니다. 
- 섬유화가 1점(portal fibrosis)는 4급을 받습니다. 



각 병명별로 판정 기준은 아래와 같습니다. 

B형간염
  • ALT가 정상이고 조직검사 소견이 기준 이하인 무증상보유자는 3급 현역 판정을 받습니다. 
1. 혈액검사에 의한 경우 
혈액검사는 병무청 및 군에서 한 검사만 인정하며 6개월 간 2-3개월 간격으로 3회 시행합니다.
  • 3회 모두 ALT가 정상을 넘으면 4급판정을 받습니다. 
    <- 전에는 정상~100 사이는 4급, 3회 모두 100을 넘으면 5급이었습니다.
  • 타당한 적응증에 의하여 항바이러스 치료중이거나 치료받은 병력이 있는 경우는 4급입니다.('타당한 적응증'이란 보험적용을 받아 제픽스, 바라크루드, 레보비르, 인터페론, 페가시스 등을 처방받은 적이 있는지를 보는 것입니다) 
    <- 전과 같습니다.

2. 조직검사에 의한 경우 
  • 간염활성도가 moderate 이상은 4급입니다 <- 전에는 5급이었습니다  
  • 간염활성도가 mild는 3급입니다 <- 전에는 4급이었습니다. 
  • 섬유화 점수가 2점 이상(periportal fibrosis)은 5급입니다 <- 전과 같습니다. 
  • 섬유화 점수가 1점(portal fibrosis)은 4급입니다 <- 전과 같습니다.   


C형간염
  • ALT가 정상이고 조직검사 소견이 기준 이하인 무증상보유자는 3급 현역 판정을 받습니다. 
1. 혈액검사에 의한 경우 
  • 3회 모두 ALT가 정상을 넘으면 4급판정을 받습니다. 
    <- 전에는 5급이었습니다.
  • 타당한 적응증에 의하여 항바이러스 치료중이거나 치료받은 병력이 있는 경우는 4급입니다.('타당한 적응증'이란 보험적용을 받아 인터페론, 페가시스, 페그인트론 등을 처방받은 적이 있는지를 보는 것입니다. C형간염은 HCV RNA가 양성이면 보험적용을 인정하기 때문에 실재로 의지만 있다면 4급은 받을 수 있습니다.) 
    <- 전과 같습니다.

2. 조직검사에 의한 경우 
  • 간염활성도가 moderate 이상은 4급입니다 <- 전에는 5급이었습니다  
  • 간염활성도가 mild는 3급입니다 <- 전에는 4급이었습니다. 
  • 섬유화 점수가 2점 이상(periportal fibrosis)은 5급입니다 <- 전과 같습니다. 
  • 섬유화 점수가 1점(portal fibrosis)은 4급입니다 <- 전과 같습니다.   


지방간(지방간염, 알코올성 간염) 
1. 혈액검사에 의한 경우 
  • AST 또는 ALT가 200 미만이면 2급판정을 받습니다. 
    <- 전과 같습니다. 
  • AST 또는 ALT가 200 이상이 6개월 이상(최소 3회 이상) 지속될 경우 4급입니다. 
    <- 전과 같습니다. 단 '적극적인 치료에도 불구하고'라는 구절이 추가되었습니다. 

2. 조직검사에 의한 경우 
  • 간염활성도가 moderate 이상은 4급입니다 <- 전과 같습니다.
  • 간염활성도가 mild는 3급입니다 <- 전과 같습니다. 
  • 섬유화 점수가 2점 이상(periportal fibrosis)은 5급입니다 <- 전에는 4급이었습니다. 
  • 섬유화 점수가 1점(portal fibrosis)은 4급입니다 <- 전에는 3급이었습니다.   


자가면역성 간염
조직검사에 의한 경우 
  • 간염활성도가 moderate 이상은 4급입니다 <- 전에는 5급이었습니다. 
  • 간염활성도가 mild는 3급입니다 <- 전에는 4급이었습니다.  
  • 섬유화 점수가 2점 이상(periportal fibrosis)은 5급입니다 <- 전과 같습니다.  
  • 섬유화 점수가 1점(portal fibrosis)은 4급입니다 <- 전과 같습니다.





국방부는 개정안을 발표하면서 개정 사유를 아래와 같이 밝히고 있습니다. 


- 간수치가 상승된 환자들은 타당한 항바이러스 치료대상에 해당되는 경우이므로, 4급으로 통합
C형간염의 경우 3회 이상 ALT가 높은 경우 5급이나, B형간염의 치료대상이 현재 4급인 것을 고려 시에 C형간염이 특별히 질환이 빨리 진행한다는 증거가 없으므로 B형간염과 동일 등급을 주는 것이 타당함. 

- 조직학적 검사결과 해석이 현재 만성간염과 지방간염 / 알콜성 간염의 급수가 다르나, 급수가 달라야 할 뚜렷한 근거가 없음.

- 지방간염의 경우에도 섬유화 점수가 2점 이상인 경우는 간경변의 위험도가 만성간염보다 낮다는 증거 없으며, 섬유화의 경우 대부분 가역적 변화가 아니므로, 지방간염의 섬유화 점수가 만성간염보다 낮을 근거 없음.

- 만성간염의 경우 간염활성도는 적절한 치료로 호전이 가능한 항목이며, 중등도 이상의 간염활성도가 있는 경우 치료로 호전이 될 수 있으므로, 항바이러스 치료가 4급인 상황에서 간염활성도가 중등도 이상이라고 하여 5급으로 판정하는 것은 전체적으로 일맥상통하지 않음. 



위 내용에 대해 지극히 '개인적인 의견'을 말씀드리면...

C형간염이 B형간염에 비해 '특별히 질환이 빨리 진행한다는 근거가 없다'는 것은 논란의 여지가 있습니다. 일반적으로 C형간염이 간경변에 이르는 기간이 더 짧다고 알려져 있기 때문입니다. 그러나 항바이러스 치료를 했을 때 C형간염은 완치 가능성이 높다는 것을 고려한다면 두 질병 가운데 어떤 것이 '더 나쁘다'를 말하기는 어렵습니다. 

B형간염에서 ALT가 100 이상이 6개월 이상 지속되어도 4급 판정을 내리는 것은 타당하다고 생각됩니다. 
만 19살에 ALT가 높다고 해서 특별히 다른 판정을 내리는 것은 만성질환인 B형간염의 진행을 볼 때 합리적이지 않고 
현행 기준에서는 ALT가 100을 넘으면 5급 판정을 위해 치료를 미룰 가능성이 높습니다. 수검자의 건강을 생각하면 바람직하지 않습니다. 

만성B,C형간염과 지방간염, 알코올성 간염의 조직검사 기준을 같게 하였습니다. '달라야할 뚜렷한 근거가 없기 때문'이라고 하였습니다만
간염의 원인을 제거했을 때 비교적 쉽게 치료가 가능한 지방간염, 알코올성 간염과 만성질환인 B, C형간염의 기준을 같아야하는지는 의문입니다. 간의 염증 정도를 반영하는 ALT 기준은  만성B, C형간염에서는 6개월 간 정상을 벗어나면 4급 판정을 하면서 지방간염과 알코올성 간염에서는 적극적인 치료에도 불구하고 200을 넘어야 4급 판정을 하는 것을 보면 둘의 차이가 분명하다는 뜻이기도 하니까요. 
섬유화에 의한 판정 역시 
지방간염과 알코올성 간염에 의한 간경변증은 되돌릴 수 있는(가역적) 상태지만 
만성B, C형간염에 의한 간경변증은 일반적으로 되돌릴 수 없는 상태(비가역적) 상태로 보는 것이 일반적입니다(최근에는 적극적인 항바이러스 치료로 이들 병에서도 가역적일 수 있다는 연구도 많습니다만). 이들 병의 섬유화의 의미가 다르다는 것이죠. 


위 내용에 나오지 않은 몇 가지 의견을 덧붙이겠습니다. 
  • 대한간학회의 만성B형간염치료 가이드라인에서는 치료 대상을 판단할 때 ALT뿐 아니라 AST도 기준으로 삼고 있으며 
    만성B형간염치료제들의 요양급여기준(보험급여기준) 역시 ALT뿐 아니라 AST도 기준으로 삼고 있습니다. 
    징병신체검사 기준에서도 ALT 뿐 아니라 AST도 판정 기준으로 삼아야할 것입니다. 
  • 만성B, C형간염에서 6개월 동안 지속적으로 ALT가 높으면 4급 판정을 받게 됩니다. 그러나 ALT는 체질량지수나 지질/탄수화물 대사 장애, 다른 간질환, 약물 등에 의해 상승할 수 있습니다. 쉽게 말해 B형간염보유자가 지방간이 있어 ALT가 상승해도 4급 판정을 받는 맹점이 있습니다. 
  • 지방간염에서 AST 또는 ALT가 200 미만이면 2급, AST 또는 ALT가 200 이상이면 4급을 받습니다. 그러나 AST, ALT 가운데 하나는 200미만, 다른 하나는 200 이상이 나왔을 때의 판정이 모호합니다. 
    간질환 판정의 대원칙인 '항목이 중복되는 경우에는 낮은 급수로 판정한다'를 보면 4급정이 나오겠습니다만 그렇다면 혼동을 줄이기 위해 2급 판정 기준을 'AST 그리고 ALT 가 200 미만'일 때로 하는 것이 더 나을 것입니다. 



위 내용은 징병신체검사등검사규칙 개정안과 신구조문대비표를 참조하였습니다. 
자세한 내용은 첨부한 신구조문대비표를 확인하시기 바랍니다. 


이 개정안은 2010년 2월 17일 시행예정입니다. 
의견 조회는 1월 19일까지입니다. 


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