내성과 관련하여 문의드립니다.
2012.04.18 15:03
바쁘신 와중에도 친절하고 자세한 설명해주시어 항상 감사드립니다.
26340번 게시글의 회원분의 질문에 대한 답글을 복사해 왔습니다.
"내성 검사 확인 후 필요하다고 판단되면 시작하시는 것이 좋을 것 같습니다.
내성에 대한 치료를 빠르면 빠를 수록 좋습니다. 늦을 수록 효과는 떨어지는 경향이 있습니다.
죄송한 얘기지만, 치료 과정이 매우 안 좋은 것들은 다 모으신 것 같습니다.
... 불규칙한 복용, 내성시 단독 치료, 병용 치료시 바라크루드 0.5 mg, 테노포비어 단독 치료 등등
지금이라도 빨리 내성 검사 확인 후 - 테노포비어 내성 없으면 다행이지만 - 있을 경우, 병용 치료 들어 가시는 것이 좋을 것 같습니다."
위 회원분의 예전에 작성한 글을 다 읽어보았습니다.
여러가지 여건등으로 인하여 약재변경이 이루어 진것 같더라구요...
이미 예전(2007년)에 제픽스 내성이 온 상태에서 현재 테노포비어 내성검사를 해보고
내성이 없으면 계속 단독복용을 권유하셔서 궁금하여 문의드립니다.
병용치료를 권유하시는데 선생님께서는 ....
뭔지모를 소신같은것도 느껴지는 것도 같구....
나름 이유가 있을것 같아서 질문드렸습니다.
자유게시판에서도 내성이 왔을시 병용요법을 많이들 권유하십니다.
또 어떤분은 담당주치의의 판단에 의해 약재를 변경하여 단독복용을 처방받아
바이러스 미검출에 관리를 잘하시는 분들도 계시구요
댓글 5
-
황남철
2012.04.18 16:29
-
황남철
2012.04.18 19:22
난이도 다소 높은 질문이신데 ... ^^;;;
내성이 없는 상태에서 단독치료가 원칙이라는 말씀은 이해를 하였습니다.
이 경우가 초치료일 때로 이해가 됩니다.
초치료일 때로만 한정하시면... 아니... 아니 되옵니다.
초치료가 아니더라도,
일단 (제픽스 내성 후 단일 약제로 변경했을 때) 단일 약제로 내성 없이 효과를 보고 있으면
일부러 병합 요법을 - 통상적으로는, 적어도 제가 알기로는 또는 적어도 국내에서는 - 권유하지는 않는 것으로 알고 있습니다.
만약에 그렇다면 아래와 같이 예를 들어서 해석을 해도 되는 지 문의드립니다.
제픽스 복용중 내성이 와서 투약 방법을 변경할시
방안 2) 헵세라 단독복용
방안 3) 바라크루드 1미리 단독복용
이경우 방안1인 병용복이 권장사항으로 알고있습니다.
하지만, 여러가지 사정으로 방안2 또는 방안3으로 과거에 처방을 받고 현재까지 계속 복용 중에
치료 경과가 괜찮을 경우에는 내성이 없는 한 단독 치료로 간다는 말씀이신지요?
예. 알고 계신 것이 맞습니다.
다만, 내성이 왔을 때, 무조건 병합 요법 해야 한다는 뜻은 아닙니다.
병합 요법 없이 치료 효과 좋은 경우도 많습니다.
다만, 확률적으로 방안 2) 방안 3) 같은 단일 요법의 경우
병합 요법보다 효과가 안 좋기 때문에
병합 요법을 권유하는 것입니다.
실제로, 현실 속에서 제픽스 내성에 헵세라 단독 또는 바라크루드 1.0 mg 으로 복용하고 계신 환우 분들도 계실 것입니다.
B형 간염 치료에 관해 항바이러스제는 실제 임상과 연구는 계속 현재 진행 중 (~ing) 인 상황입니다.
무슨 얘기인가하면,
처음 제픽스 내성 발견되었을 때, 유일한 대안은 헵세라 뿐이었습니다.
그래서 연구 및 임상에서 헵세라로 바꿨고
계속 연구 및 임상에서 사용하다보니 헵세라에서도 내성이 생겼고
이후 바라크루드가 나오니
여러 조합을 연구 및 임상에서 시도를 했습니다.
결과가 충분히 나오지 않았을 상태에서
제픽스 내성에
헵세라 단독, 바라크루드 1.0 mg, 제픽스+헵세라 병용 등을 사용한 그룹들을 비교해보니
병용이 가장 좋은 것으로 확인이 된 것입니다.
그러나, 헵세라 단독, 바라크루드 1.0 mg 이 모든 제픽스 내성 환자에서 효과가 없었던 것은 아니었습니다.
또, 이미 임상에서 병용 없이 효과를 보고 있는 환자들에게 굳이 약을 추가할 필요는 없었습니다.
그래서 현재까지 계속 복용하고 계신 분들도 꽤 있습니다.
이런 환자분들에게 추가로 (비싼) 약을 더 복용하라고 할 수는 없죠.
이전에 1차로 제픽스 내성이 확인된 상태에서도 마찬가지인지요?
위의 설명처럼 제픽스 내성이더라도
단일 요법을 전혀 못 하는 것은 아닙니다.
그러나, 권유하지는 않죠.
해당되셨던 환우분의 경우는 좀(?) 특수합니다.
그것까지 대답하려면, 정말 머리 복잡해집니다.
님께서 해당되시는 것은 아니실테니, 여기까지만 하시죠. ^^
참고로) 제픽스 내성과 비리어드(테노포비어) 내성은 같은 것이 아닙니다. 혹시 모든 내성을 다 똑같은 것으로 알고 계실까봐...T.T;;;
요약하자면,
일단, 과거에 제픽스 내성에 단일 요법으로 내성없이 효과를 보고 있는 경우에는, (변경된 단일 약제에 대해 내성이 없다면) 굳이 병용 요법을 하지 않는다.
하지만, 현재 및 미래에는 제픽스에 내성이 생기면, 단일 요법이 아니라 - 단일 요법으로 할 경우, 내성 확률이 높기 때문에 - 병용 요법을 한다. (제픽스 시절에는 단일 요법과 병용 요법의 차이를 잘 몰랐으니까, 제픽스 내성임에도 불구하고 단일 요법을 쓴 경우가 많았죠. 그 중에 일부 환자들은 변경된 약제 - 대부분 헵세라 - 에 내성 생겨서, 다른 약제로 바꾸거나 병용을 했을 것이고, 다른 일부 환자들은 효과가 괜찮아 계속 단일 요법 - 헵세라 단독 또는 바라크루드 1.0 mg - 을 했을 것입니다. 하지만, 현재는 병용 요법이 단일 요법보다 확률적으로 우수하다는 것이 알려져 있는 마당에, 내성이 생기면 대부분 병용 요법을 권유할 것입니다.)
(그리고 한편으로, 제픽스는 1차 약제에서 빠졌으니, 간염을 잘 아는 의사 입장에서는 제픽스를 1차로 사용하진 않겠죠.
그럼에도 불구하고, 아직 개인 의원에서는 제픽스를 1차 약으로 알고 계신 분들 - 의사 and/or 환자 - 이 있겠죠.)
-
카탈리스트
2012.04.18 17:46
죄송합니다 이해가 잘 되지가 않아서 다시 문의드립니다.
내성이 없는 상태에서 단독치료가 원칙이라는 말씀은 이해를 하였습니다.
이경우가 초치료일때로 이해가 됩니다.
이전에 1차로 제픽스 내성이 확인된 상태에서도 마찬가지인지요?
만약에 그렇다면 아래와 같이 예를 들어서 해석을 해도 되는 지 문의드립니다.
제픽스 복용중 내성이 와서 투약방법을 변경할시
방안 2) 헵세라 단독복용
방안 3) 바라크루드 1미리 단독복용
이경우 방안1인 병용복이 권장사항으로 알고있습니다.
하지만 여러가지 사정으로 방안2 또는 방안3으로 과거에 처방을 받고 현재까지 계속복용시
치료예후가 괜찮을 경우에는 내성이 없는 한 단독치료로 간다는 말씀이신지요?
귀찮게 해드려서 죄송합니다.
평상시 내성과 관련하여 이점이 항상 궁금하였던지라 ....
그리고 1차내성후 단독복용시 2차내성이 올 확률이 병용복용시 올 확률보다 높다는 자료가 있어서
이것과 연관도 있기도 해서 .....기회가 생겨서 문의를 드렸습니다.
-
東燁 한우식
2012.04.18 21:28
질문하신분께서 알고 계신 내용은 맞습니다. 현재 2011년 최신 간학회 가이드라인에서도 내성에 대처하는 치료의 근간은
병합요법입니다. 그러나 황남철 선생님말씀도 맞습니다. 역시 2011년 간학회가이드라인에서도 단독요법도 가능하다고
언급이 되어 있습니다. 치료 경과를 봐가면서 결정할 수 있는 부분입니다. 의사마다 다를 수 있는 부분이기도 하구요...
가이드라인에서도 제픽스 내성의 경우에 테노포비어는 단독으로 치환하여도 DNA 음성이 100%였으나 이를 우리나라 사람들에게
그대로 적용하기에는 불안한 부분이 있습니다. 더 자세하게 말씀드릴수 있으나 이는 의사의 영역이라 생각되므로 2011년
간학회 가이드라인을 발췌해서 올리는 것으로 대신하겠습니다. 많이 아시는 것은 좋으나 되도록 상담을 위해 글을 올려주시기
바라며 궁금증해소나 질문을 위한 질문은 죄송하지만 자제해주시면 감사하겠습니다.
"
항바이러스 내성 치료의 일반적인 원칙은 다음과 같다.
1. 환자의 약제 순응도를 우선 확인 후 규칙적인 약제 복용에도 불구하고 바이러스 돌파가 발생
한 경우에는 항바이러스 내성검사를 한다 (A1).
2. 내성 치료는 바이러스 돌파가 관찰되고 유전자형 내성이 확인되면 가급적 빨리 시작한다
(A1).
3. 추가적인 내성 발생을 막기 위해 연속적인 단일 약제처방을 피해야 하고 교차 내성을 고려하
여 nucleoside 약제 (라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘, 엔테카비어) 한가지와 nucleotide 약제
(아데포비어, 테노포비어) 한가지를 병합 치료할 것을 권장한다 (A1). "제픽스 내성에서 테노포비어 사용에 대한 가이드라인도 소개합니다.
" 테노포비어는 야생형 B형간염 바이러스 뿐 아니라 라미부딘 내성 변이 바이러스
에도 강력한 증식 억제 효과를 나타낸다.380-381 53명의 라미부딘 내성환자를 대상으로 테노포비어
와 아데포비어의 항바이러스 효과를 후향적으로 비교한 한 연구에서 48주 치료 후 HBV DNA가
105 copies/mL 이하로 감소하는 경우가 테노포비어군에서 100%인 반면 아데포비어군에서는 44%
로 양군간에 유의한 차이가 있었다.380 평균 HBV DNA 변화의 정도도 각각 -5.5 log copies/mL와
-2.8 log copies/mL로 테노포비어군에서 의미있게 큰 폭의 감소가 관찰되었다.380 이러한 테노포비
어의 강력한 항바이러스 효과는 두 약제간의 용량의 차이 (300 mg과 10mg)에 기인하는 것으로
생각된다. 또 다른 후향 연구에서 라미부딘 내성으로 15개월 이상 아데포비어를 투약하였음에도
불구하고 지속적인 HBV 증식 (>104 copies/mL)이 있었던 환자 20명을 대상으로 테노포비어 투여
후 치료 반응을 평가하였을 때 3.5개월내에 95%의 환자에서 HBV DNA가 PCR로 검출되지 않았다
(검출한계 400 copies/mL).381 평균 23개월까지 좀 더 장기간 추적 관찰한 최근 연구에서도 라미
부딘 내성 환자는 테노포비어 단독 치료로도 100%에서 PCR 불검출 상태가 유지되었다.382 따라서
테노포비어를 포함한 치료 전략은 라미부딘 내성을 극복하는데 아데포비어에 비해 보다 효과적인
것으로 판단된다. 그러나 과거 테노포비어 내성 보고가 라미부딘 내성이 있던 환자에서 발생하였
음을 고려할 때 테노포비어 단독 치료는 주의를 요할 것으로 생각된다.370 실제 효과면에서도 라
미부딘 내성을 보이는 환자 109명을 대상으로 테노포비어 단독 치료 (32명), 테노포비어와 라미부
딘 병합 치료 (12명), 아데포비어 단독 치료 (47명) 또는 아데포비어와 라미부딘 병합 치료 (18명)
의 효과를 비교한 연구에서 치료 12개월 째의 평균 HBV DNA의 변화는 각각 -4.7±1.5, -5.3±1.8, -
2.4±2.5, -2.2±1.6 log copies/mL로 테노포비어와 라미부딘을 병합하는 경우에 치료 효과가 가장우수한 결과를 보였다.383 최근에는 테노포비어와 라미부딘 병합보다 테노포비어와 텔비부딘 병합
이 치료 12개월 째 더 나은 바이러스 반응 (2 log10 감소, 각각 45%와 64%)을 보였다는 보고도
있다.384 " -
카탈리스트
2012.04.19 12:41
너무나도 상세한 설명에 감사드립니다...(-.-)(__)(-.-)
이미 예전(2007년)에 제픽스 내성이 온 상태에서 현재 테노포비어 내성검사를 해보고
내성이 없으면 계속 단독 복용을 권유하셔서 궁금하여 문의드립니다.
내성이 없는 경우에, 단독 치료와 병용 치료의 효과는 별 차이가 없습니다.
구태여 병용을 할 이유가 없는 것이죠.
나중에 뭔가 새로운 연구 결과 또는 현재 제가 모르는 새로운 연구 결과로 인해
내성 없는 경우에도 병용 치료가 필요해질지도 또는 필요한 지는 모르겠지만
현재로서는, 내성이 없는 경우, 단독 치료가 원칙입니다.