자주 묻는 질문


최근에 있었던 전화 상담 사례입니다.

"40대 만성B형간염보유자입니다. 약 50개월 전(2년 2개월) 전화로 ~화재보험과 계약을 했습니다. 그런데 당뇨병을 고지하지 않았습니다. 며칠전 간암을 진단받았는데 보험금을 받을 수 있을까요? 간염보유자인 것도 고지하지 않았지만 최근 몇 년간은 치료를 받은 것도 없고 묻지도 않아 문제될 것 같지 않은데요."

질병이 있는 사람은 생명보험(특히 보장성보험), 손해보험을 참 가지고 싶어 합니다. 하지만 만성질환을 가진 분들을 쉽게 받아주는 보험회사는 흔치 않습니다. 보험회사는 민간기업이기 때문에 보험회사마다 기준이 달라 계약자가 이 정보를 모두 얻기도 쉽지 않습니다.

대부분의 보험모집인들은 자기 회사 기준 이외에는 잘 모르고 관심도 없거든요. 또 계약 욕심에 안되는데 된다고 하는 일이 비일비재합니다. 우리 회사는 안되고 다른 회사가 된다고 다른 회사로 안내하는 일도 드물죠.


계약자들은 왜 아픈 사람을 받아주지 않느냐고 항의합니다만 개인과 민간회사의 계약은 양자의 합의에 의해 결정됩니다. 집을 사는데 집 파는 사람이 너무 비싸게 불렀다고 하소연 것이 아무런 의미 없는 것과 마찬가지입니다.

만약 민영보험회사가 병이 있는 사람, 앞으로 병이 있을 가능성이 높은 사람을 순순히 받아준다고 해봅시다. 그럼 어느 누구도 아프지 않을 때 보험계약을 하지 않을 것입니다. 미리 돈을 낸다고 보험금을 더 받는 것도 아닌데 아플 때까지 기다렸다 계약하는 것이 이익이 됩니다.


B형간염보유자가 보장에 제한 없이 계약 가능한 회사와 조건

회사 - ING생명보험, 푸르덴셜생명보험

조건 1) e항원이 음성이어야 합니다.
       2) got,gpt가 일정 범위(ING생명은 정상보다 약간 높은 기준)안에 있어야 합니다.
       3) 항바이러스제(제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르, 인터페론 등) 치료력이 없어야 합니다. 



어찌되었건 보험회사에 병력을 이야기하지 않고 계약을 하면 고지의무위반(계약전 알릴의무위반) 또는 사기계약이 됩니다. 그럼 고지의무위반과 사기계약을 나누는 기준은 무엇이고 불이익은 어떻게 다를까요?

어감상 고지의무위반보다는 사기계약이 더 무시무시합니다. 고지의무위반은 민사사건이고 사기계약은 형사사건이기도 하죠.

둘의 차이는 금융감독원에서 만든 ‘생명보험표준약관’에 나와 있습니다.

※ 고지의무위반

고의 또는 중대한 과실중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우

계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때

※ 사기계약

계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등...

대리진단, 약물복용으로 진단절차를 통과, 진단서 위․변조, 암이나 에이즈 진단 후 계약을 하면 사기계약이 됩니다. - 현재 치료(수술이나 투약)를 받고 있는데 고지하지 않았고 고지했다면 건강진단을 받을 것이 분명하였을 때 사기계약인지, 고지의무위반인지는 확실치 않습니다만 두 내용의 차이를 봤을 때 사기계약으로 인정될 것 같습니다.

사기계약과 고지의무 위반의 차이는

사기계약 - 계약 후 5년이 지나면(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내) 사기계약을 이유로 계약을 해지할 수 없습니다.

고지의무 위반 - 계약 후 2년이 지나면 고지의무위반을 이유로 계약을 해지할 수 없습니다.

그리고 또 중요한 차이가 있습니다.

사기계약은 5년 이내는 물론 5년이 지나더라도 인과관계가 있는 질병이나 재해는 보장을 제한할 수 있습니다.

고지의무위반은 2년이 지나면 인과관계가 있는 질병이나 재해도 보장을 받을 수 있습니다.

매우 큰 차이입니다....일부 보험설계사들은 '그거 말하지 않아도 5년이 지나면 정상적으로 보장받을 수 있어요...'라고 말하지만 하지만 그렇지는 않다는 거죠.


이 글의 제목은 “사기계약과 고지의무위반, 생명보험과 손해보험”입니다. 눈치 빠른 분들은 생명보험과 손해보험의 사기계약, 고지의무 위반이 다르다는 것을 아셨겠죠? 다릅니다....

(둘은 이름으로 쉽게 구분할 수 있는데요. 생명보험사는 ‘~생명보험’이라고 부르고, 손해보험사는 ‘~손해보험’․‘~화재보험’이라고 부릅니다.)


생명보험과 손해보험은

사기계약, 고지의무위반일 때 각각 5년, 2년이 지나면 계약을 해지할 수 없다는 점에서는 같습니다.

그러나 고지의무위반일 때

생명보험이 2년이 지나면 보장을 제한할 수 없는 반면

손해보험은 기간에 상관없이 보장을 제한할 수 있습니다(생명보험약관과 같이 계약 후 2년이 지나면 고지의무위반을 이유로 보장을 제한할 수 없다는 내용이 없습니다).

간단히 정리하면....

민영보험 계약시 자신의 건강상태 등을 정확히 알리지 않은 것도 정도에 따라 전혀 다른 결과를 가져올 수 있습니다.

현재 치료하고 있는 병이 있다면 계약을 하지 않는 것이 낫습니다. 위험이 크니까요.

불가피하게 고지의무위반을 하실 거면 생명보험을 선택하세요. 손해보험보다는 낫습니다.


손해보험이 위험한 또 한 가지 이유는 법적 분쟁이 많이 발생한다는 것입니다. 생명보험은 정액보상이 특징입니다. 지급사유가 발생하면 그 병에 돈을 얼마를 쓰건 정해진 보험금을 지급합니다. 때문에 해당 병이 있다는 간단한 소견서 등을 제출하면 됩니다.

그러나 손해보험은 대부분 실손보장이기 때문에 자세한 진료내역을 제출해야 합니다. 필요보다 과한 진료, 투약, 수술을 받으면 삭감이 이루어지기도 합니다(자동차 보험을 생각하면 간단합니다. 사고와 관련 없는 부품을 교체하면 보험금이 나오지 않습니다).

질병보험 해부한다 꼼꼼히 보고 가입. MBC뉴스데스크. 2007-5-14.


금융감독원에서는 보험회사별 소송현황이 나와 있습니다. 2008년 3월 기준으로 생명보험사의 평균 소송건수는 약 37건이고 손해보험사는 약 407건입니다.

삼성생명과 삼성화재를 비교해도 삼성생명이 182건인데 반해 삼성화재는 1,798건입니다(삼성생명과 화재는 계약 건수가 많아 소송의 실재 건수가 많습니다). 물론 손해보험에 소액계약이 더 많아 계약건수가 많기 때문일 수도 있습니다만 그렇게 보기에는 차이가 너무 큽니다.

보상과정에서 엄격한 심사를 하게 되면 그 과정에서 과거 병력이 드러나기 쉽습니다.



그럼 처음의 사례로 돌아가 볼까요??

"40대 만성B형간염보유자입니다. 약 50개월 전(2년 2개월) 전화로 ~화재보험과 계약을 했습니다. 그런데 당뇨병을 고지하지 않았습니다. 며칠 전 간암을 진단받았는데 보험금을 받을 수 있을까요? 간염보유자인 것도 고지하지 않았지만 최근 몇 년간은 치료를 받은 것도 없고 묻지도 않아 문제될 것 같지 않은데요."

이 분이 생명보험상품을 계약하셨다면 보험금을 받을 가능성이 있습니다. 고지의무 위반을 이유로 보장을 제한할 수 있는 2년의 기간이 지났기 때문입니다. 계약 당시 당뇨병치료를 받고 있어 사기계약으로 몰리더라도 당뇨와 간암은 인과관계가 없기 때문에 간암에 대한 보험금은 지급해야 합니다.

그러나 손해보험을 계약하셨기 때문에 고지의무 위반을 했고 2년이 지났다고 해도 보장을 받으실 수 없습니다 .

위 사례자가 보험금을 못 받는다고 장담할 수 있으냐... 꼭 그렇지만은 않습니다. 금감원 분쟁조정사례를 보면..

계약자가 자신의 상태를 심각하게 보지 않아 고지대상으로 생각하지 않았고 서면(이경우는 전화상으로) 직접 질문하지 않았다면 고지의무 위반으로 인정하지 않을 수도 있습니다.

그러기 위해서는 최근 5년이내에 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사를 받은 적이 없어야 합니다.

전화를 주신 분이 이 글을 읽으신다면 전화상으로 충분히 설명하지 못한 부분이 있고 보험금이 적지 않으니 전문변호사와 상의하시기 바랍니다. 보험금도 받으시고 간암도 완치하셔야죠.


※ 이럴 때 생명보험은 모두 보험금을 순순히 지급하느냐? 그렇지 않습니다. 계약 후 얼마 지나지 않아 고액의 보험금이 지급되고 계약자에게 뭔가 약점이 있으면 소송을 하는 보험회사가 많습니다. 소송은 판결이 나올 때까지 시간이 걸리고 변호사비용 등이 많이 나갑니다. 패소가 분명한데도 소송으로 시간을 끌다 낮은 액수에 합의를 보는 나쁜 보험회사들이 있습니다.

   => 이같은 사례는 대법원에서 판례가 나온 후에도 비슷한 재판이 반복되고 있습니다.

※ 가능하다면 보험계약할 때 고지의무 위반을 하지 마세요. 그러나 한다면 생명보험사에 하세요.

※ 국민건강보험료를 올리더라도 보장성을 강화하겠다는 정당, 정치인에게 투표하세요. 국민건강보험은 과거 병력을 따지지 않습니다.


관련 글 : 보험회사별 소송현황 도 읽어보세요.


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